柏敏，馬騰，張玲，田然，趙露，2

隨著生活水平的提高及人口老齡化,腦卒中已成為我國常見病、多發(fā)病，近年來呈上升和低齡趨勢，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復發(fā)率高的“四高”特點[1]。由于受到經(jīng)濟條件及醫(yī)療資源的限制，絕大多數(shù)患者不可能長期住院，越來越多的患者待病情穩(wěn)定后回歸家庭[2]。然而回歸家庭后自我督促能力較差，自行康復不到位，甚至有患者日常生活能力(Activity of daily living, ADL)日趨下降，康復效果無法繼續(xù)維持[3]。家庭醫(yī)生簽約服務可促進各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務有效銜接，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是新形勢下維護人民健康的重要途徑并得到了有效開展[2]。本研究延用該模式應用于腦卒中偏癱患者家庭康復的家庭治療師簽約服務模式，并觀察其對患者的ADL、運動功能及生活質量的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月江蘇省人民醫(yī)院浦口分院康復醫(yī)學科腦卒中住院患者，入組標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[4]；②經(jīng)顱腦CT或MRI確診的首次非急性腦卒中；③年齡≤70歲；④病程3個月及以上，后期無入院康復打算；⑤無嚴重言語及認知功能障礙，能理解并執(zhí)行治療師指令,且簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分≥21分；⑥均簽署治療知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②完全性失語或嚴重認知障礙者及其他影響功能恢復的神經(jīng)和肌肉骨骼疾病。共有60例后期無住院康復打算的腦卒中偏癱患者入選，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為2組：對照組30例，觀察組30例,均完成出院后康復家訪及隨訪，無失訪病例。2組患者在年齡、性別、偏癱側、腦卒中類型差異均無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組常規(guī)出院方案如下：出院時，進行“家庭醫(yī)生簽約”服務，具體內(nèi)容如下：慢性病的監(jiān)測與管理；指導合理用藥、健康咨詢與指導；監(jiān)測家訪指導過程的病情變化。發(fā)放出院后自我康復訓練手冊，內(nèi)容如下：運動功能指導如關節(jié)活動度訓練、牽伸訓練、平衡訓練、輪椅訓練、步態(tài)訓練等；ADL指導如：穿衣訓練、進食訓練、轉移訓練、洗漱訓練、如廁訓練等。對照組增加了家庭護士的簽約服務，具體服務內(nèi)容如下：測血糖，測血壓，上門送藥；觀察營養(yǎng)狀況，督促患者按手冊自我訓練；督促遵醫(yī)服藥，按時服藥；安全宣教與康復防護指導，如床上翻身轉移、步行、上下樓等防墜床、防跌倒指導。觀察組增加了家庭治療師簽約服務，具體服務內(nèi)容如下：①指導患者家庭環(huán)境的改造，如馬桶高度改造，水龍頭、切菜砧板等單手操作改造；②督促患者按手冊自我訓練，并指導患者馬桶如廁，衛(wèi)生間洗漱、廚房做飯等技巧使用；③指導偏癱上肢和(或)偏癱下肢通過輔助器具代償和替代在日常生活中的正確使用；④針對部分有社區(qū)購物需求的進行實地指導，有返崗需要的進行就業(yè)指導等。2組均進行上門家訪指導服務，每周1次，每次30min，均督促患者每日自行康復訓練，要求患者每日2次，每次20min，每周至少10次訓練，相關人員進行電話或微信隨訪患者1～2次/周。2組均干預3個月。

表2 2組患者BI、FMA及SS-QOL評分干預前后比較 分，

1.3 評價標準 分別于出院時、出院3個月、6個月后對2組進行3次以下評定。①日常生活活動能力評定采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[5],評定內(nèi)容包括：穿衣、進食、上下樓、大小便控制、用廁、洗澡、修飾、轉移、步行等10項，共計100分。日常生活活動能力與分值成正比，得分越高，獨立性越好，依賴性越少。②Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[6]，包括17大項50小項，其中上肢10大項33小項，總分66分，下肢7大項17小項，總分34分。每小項采取0～2分級評分制，總分100分，分值越高，提示運動能力越好。③腦卒中專門化生存質量量表(Stroke Specific Quality of Life scale，SS-QOL)[7]，包括49個項目，共分為 12個領域：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動。SS-QOL為自評表，采用等距等級條目形式，5級評分制(1～5分)，得分越高說明健康狀況越好。

2 結果

2.1 2組患者BI評分比較 出院3個月，對照組BI評分較出院時顯著下降(P<0.05)，觀察組BI評分較出院時及對照組均明顯提高(均P<0.05)。出院6個月，2組患者BI評分較出院3個月均有下降(均P<0.05)，但觀察組下降更多于對照組(P<0.05)；出院6個月較出院時，對照組BI評分明顯下降(P<0.05)，但觀察組變化差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 2組患者FMA及SS-QOL評分比較 出院3個月，對照組FMA及SS-QOL評分較出院時均下降(均P<0.05)，觀察組FMA及SS-QOL評分較出院時及對照組均明顯提高(均P<0.05)。出院6個月，對照組FMA及SS-QOL評分較出院3個月及出院時均有下降(均P<0.05)，觀察組FMA及SS-QOL評分較出院3個月有下降(P<0.05)，且優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中偏癱患者回歸家庭后，如何提高生活質量，持續(xù)改善功能，是我們康復醫(yī)學應該考慮的問題，也是符合我們現(xiàn)代康復醫(yī)學以功能為導向的最新理念[8-9]。國內(nèi)外關于家庭醫(yī)生簽約老年病、慢性病等的社區(qū)服務較多[10-13]，并取得了較好的效果。本研究將該模式應用于家庭治療師簽約服務，不僅可讓患者在家便可繼續(xù)享有專業(yè)康復治療師指導，還可讓患者在實際生活環(huán)境中接受實用性的日常生活指導[14]，實現(xiàn)了真正意義上的回歸家庭、回歸社會，可達到基于《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的要求[8-9]，從器官和系統(tǒng)水平、個人水平及社會水平的全面康復。

觀察組出院時，出院3個月及出院6個月BI、FMA及SS-QOL的變化趨勢是先增加，再下降；觀察組出院3個月后的BI、FMA及SS-QOL較出院時增加，2組組間比較也存在顯著性差異, 結果表明3個月的“家庭治療師簽約”服務較對照組有效。有研究表明[15]，腦卒中后遺癥期患者ADL與運動功能改善較早期慢且困難，主要通過環(huán)境改造與輔助器具的代償與替代[16]，需專業(yè)治療師指導[17],可有效促進患者功能的重建與恢復，提高了患者的運動功能及ADL，顯著改善了患者的生活質量[18]；也有研究表明[19-21]，家庭康復指導可提高患者的ADL、運動功能及生活質量，與本研究結果一致。出院6個月后，均不加干預，觀察組3個評估值較出院3個月明顯下降，且BI較出院時比較差異無統(tǒng)計學意義。輔助器具的佩戴及技巧應用，需要康復治療師的持續(xù)矯正與指導，否則也會影響康復效果[22]，缺乏專業(yè)治療師的矯正與指導，患者未完全掌握正確的佩戴與使用技巧，佩戴時間過短，或感覺穿脫麻煩，直接不佩戴，嚴重影響患者的運動功能及ADL[23], 牛淑珍等[18]發(fā)現(xiàn),如果患者ADL持續(xù)的降低，肢體功能未有顯著性改善，可影響患者活動和出行,導致社會交往大幅度減少，進而也影響了患者的生活質量，所以會出現(xiàn)出院3個月后觀察組的3個評估值的顯著下降。環(huán)境改造和輔助器具的代償與替代，可顯著改善患者的ADL[16]，輔助器佩戴不正確、佩戴時間過短或者不佩戴，直接影響患者的ADL，所以出院6個月的BI較FMA，SS-QOL下降更明顯，BI與出院時比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果也進一步證實“家庭治療師簽約”服務是有效的，且需持續(xù)進行，才能達到理想效果。

對照組出院時、出院3個月及出院6個月BI、FMA及SS-QOL的變化趨勢是逐漸下降，3個時間點的兩兩比較差異也存在統(tǒng)計學意義，對照組出院前3個月側重的是護理與防護，缺乏專業(yè)的康復指導，如環(huán)境改造、功能的代償和替代等，非專業(yè)的康復指導也可能存在功能誤導[24]，患者的ADL與運動功能非但未能提高，還出現(xiàn)了下降，有文獻顯示[25-26],患者生病后，大腦有一定可塑性,可進行功能重組，雖運動功能及生活自理能力降低或喪失，可通過針對性地功能訓練再次習得原有能力，但與運動功能相關的如轉移、步行、上下樓等的功能，隨著運動功能的下降會出現(xiàn)持續(xù)下降現(xiàn)象；ADL持續(xù)降低，肢體功能未能顯著性改善，直接影響患者的生活質量[18]，所以會出現(xiàn)對照組3個評估值的持續(xù)下降現(xiàn)象。觀察組“家庭治療師簽約”更為注重患者日常生活能力的應用，而對照組“家庭護士簽約”更為注重患者日常護理與防護，但我們?nèi)虢M的大部分患者病情相對較長，且較平穩(wěn)，短期內(nèi)的家庭護理并未突顯優(yōu)勢。對照組可減輕家屬的照護壓力，但康復指導專業(yè)性欠缺；觀察組更側重功能，治療師根據(jù)患者實際的工作、學習、生活環(huán)境進行實用性的康復指導，更注重患者功能的實際應用，與ICF的康復模式相契合，更契合患者的需求[14]，所以觀察組較對照組更顯優(yōu)勢。

本研究實行的“家庭治療師簽約”服務，實施過程中也遇到了不少困難，如患者康復知識的知曉率低、費用等問題。本研究患者的年齡偏大(平均年齡60歲以上)康復相關知識的知曉率普遍較低，獲得相關專業(yè)的康復指導宣傳也匱乏[27]，為了解決此類問題，我們在公眾號上推送了相關康復指導視頻，有效提高患者及家屬知曉率，增加了患者及家屬遵醫(yī)康復的依從性[28]，保證患者自我康復的有效進行。費用問題可能是導致該模式“夭折”的主要原因，我們與社區(qū)醫(yī)院進行協(xié)調(diào)，將家庭醫(yī)生的部分費用延用到家庭治療師簽約服務上，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟負擔，同時也有效調(diào)動相關醫(yī)務人員簽約服務的積極性。家庭醫(yī)生簽約服務相關醫(yī)療保險報銷已在更新完善[29]，如果能將“家庭治療師簽約”服務也納入醫(yī)療保險范疇，可保障家庭治療師簽約服務延續(xù)性開展。

綜上所述，“家庭治療師簽約”服務能顯著提高腦卒中偏癱患者ADL、運動功能及生活質量，且需持續(xù)有效執(zhí)行。但本研究也存在不足，研究的樣本量較小，且僅服務于醫(yī)院周邊的患者，未開展遠程線上康復指導，無法得知距離較遠患者實行“家庭治療師簽約”服務的開展效果。