鐘立達(dá),劉惠宇,鮑曉,李芳

吞咽障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為37%～78%[1],能引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎，甚至增加患者死亡率[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)，是一種安全、無(wú)痛的調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性的無(wú)創(chuàng)腦刺激技術(shù)，其通過促進(jìn)大腦吞咽皮質(zhì)功能的重組來(lái)改善吞咽功能，近年來(lái)被越來(lái)越多地應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的治療[3]。小腦在運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)平衡的協(xié)調(diào)中起主要調(diào)節(jié)作用。已有研究證實(shí)[4]，人類小腦在吞咽的過程中被強(qiáng)烈地激活，當(dāng)受到單次經(jīng)顱磁刺激時(shí)，可以引起咽內(nèi)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，小腦的興奮性神經(jīng)刺激可能在促進(jìn)神經(jīng)損傷后吞咽障礙的恢復(fù)方面具有治療作用。近年來(lái)，rTMS治療腦卒中后吞咽障礙的研究中，大部分選擇對(duì)兩側(cè)大腦半球的吞咽皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行磁刺激，鮮見有磁刺激作用于小腦治療吞咽障礙的臨床報(bào)道。基于此，本研究采用rTMS作用于小腦，觀察其對(duì)吞咽障礙患者吞咽功能的影響，探討小腦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年3月～2020年3月在粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)和門診就診的腦卒中吞咽障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合2014版中國(guó)腦出血診治指南或2018版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[5-6]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為單側(cè)大腦半球或幕下卒中；經(jīng)軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing，F(xiàn)EES)證實(shí)存在咽期吞咽障礙；病情穩(wěn)定，病程2周～3個(gè)月；輔助坐位下能坐穩(wěn)30min以上，且配合檢查及康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確由頭頸部腫瘤、阿爾茨海默病、帕金森等其他疾病引起的吞咽障礙患者；有顱內(nèi)金屬異物、癲癇病史、植入起搏器等經(jīng)顱磁刺激治療的禁忌證；神志不清或不能配合治療患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為小腦組和對(duì)照組，每組30例，2組患者年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，小腦組在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練前加予rTMS治療。①常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：所有患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練均由一名專業(yè)的言語(yǔ)治療師完成，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括口咽部感覺和運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練(冰刺激、Masako訓(xùn)練、 Shaker訓(xùn)練等)、氣道保護(hù)訓(xùn)練(聲門上吞咽、Mendelson訓(xùn)練等)等，治療時(shí)間為每日1次，每次30min，每周6次，一共治療3周。②rTMS：已有研究證實(shí)小腦rTMS刺激的有效部位，即小腦的咽部運(yùn)動(dòng)區(qū)在枕骨隆突下方2.5cm和外側(cè)4.3cm，且無(wú)論刺激哪一側(cè)小腦，rTMS都是有效的[7]。本次研究rTMS刺激部位選擇為與健側(cè)大腦半球同側(cè)的小腦咽部運(yùn)動(dòng)區(qū)。小腦組采用武漢依瑞德公司產(chǎn)YRD CCY-I型磁場(chǎng)治療儀治療，治療用線圈采用“8”字型線圈，1次/日，6次/周，共18次。治療前先確定靜息運(yùn)動(dòng)閾值(Resting Motor Threshold, RMT)，RMT為10次中有5次能誘發(fā)50μV以上運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最小強(qiáng)度(健側(cè)第一骨間背側(cè)肌)。rTMS治療參數(shù)：30例患者刺激頻率均為：10Hz；刺激強(qiáng)度為：110%的運(yùn)動(dòng)閾值；每次治療20min，刺激2s，間歇18s，每天刺激1200個(gè)脈沖，刺激部位為與健側(cè)大腦半球同側(cè)的小腦咽部運(yùn)動(dòng)區(qū)(枕骨隆突下方2.5cm和外側(cè)4.3cm)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組分別于治療前和治療3周后行FEES檢查[8]，并采用纖維內(nèi)鏡下吞咽困難嚴(yán)重程度量表(Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale，F(xiàn)EDSS)和滲漏-誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale，PAS)進(jìn)行療效評(píng)定，所有患者的FEES檢查均由一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生在不知分組情況下進(jìn)行第三者操作和評(píng)估。①FEDSS量表：FEDSS量表為國(guó)外臨床上較常用的吞咽障礙評(píng)估表，最高分6分，最低分1分，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽功能越差。(6=當(dāng)內(nèi)窺鏡的尖端伸入下咽，發(fā)現(xiàn)唾液淤積并有滲透或誤吸；1=一小片白面包，在3次嘗試中無(wú)出現(xiàn)滲漏或誤吸，且會(huì)厭谷或梨狀竇殘留食團(tuán)<50%)[9]。②PAS量表：該量表是一種廣泛使用的8分制量表，其用于對(duì)內(nèi)鏡或放射學(xué)測(cè)量的滲漏-誤吸程度進(jìn)行半定量評(píng)估，數(shù)值越高表示損傷越嚴(yán)重(1=食物沒有進(jìn)入氣道；8=食物進(jìn)入氣道，通過聲帶以下，沒有用力清除的表現(xiàn))[10]。

2 結(jié)果

治療前，2組FEDSS及PAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，2組FEDSS及PAS評(píng)分均明顯低于治療前(均P<0.05)，2組治療后FEDSS及PAS評(píng)分比較，小腦組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FEDSS及PAS評(píng)分比較 分，

3 討論

rTMS是一種利用電磁感應(yīng)調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)從而誘發(fā)生理變化的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，目前rTMS治療吞咽障礙受到廣泛的研究，其臨床應(yīng)用前景廣闊。rTMS治療吞咽障礙的作用機(jī)制可能是激活腦皮質(zhì)區(qū)興奮，提高皮質(zhì)延髓束的興奮性，促進(jìn)與吞咽功能相關(guān)的腦皮質(zhì)區(qū)功能重組，從而改善吞咽功能[11-12]。近年rTMS治療卒中后吞咽障礙的研究中，大部分選擇對(duì)兩側(cè)大腦半球的吞咽皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行磁刺激，臨床療效可，但對(duì)大腦半球卒中的患者進(jìn)行皮層磁刺激易誘發(fā)癲癇出現(xiàn)[13]，且皮層吞咽皮質(zhì)代表區(qū)的定位相對(duì)難找，這在一定程度上影響了rTMS治療吞咽障礙的臨床應(yīng)用和療效。

小腦位于顱骨的底部，重量只占全腦10%，卻含有 690 億個(gè)神經(jīng)元，約占人腦總神經(jīng)元的 80%[14]。小腦的主要功能是在運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)平衡的協(xié)調(diào)中起調(diào)節(jié)作用，小腦與大腦皮質(zhì)間存在廣泛纖維聯(lián)系，小腦通過丘腦向紋狀體投射大量神經(jīng)突觸，丘腦底核通過腦橋核向小腦皮質(zhì)發(fā)放突觸投射，形成“小腦-丘腦-大腦皮質(zhì)” 環(huán)路，小腦上述功能的整合可能是通過該環(huán)路實(shí)現(xiàn)的[15]。

然而，大量研究證明小腦還參與吞咽的神經(jīng)生理控制。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示小腦可能通過下丘腦IN-DMN通路積極參與短期攝食調(diào)節(jié)[16]；腦成像研究顯示，使用正電子發(fā)射斷層掃描和功能性磁共振成像可觀察到在吞咽時(shí)有大量腦皮質(zhì)區(qū)域被激活，激活較顯著的區(qū)域除了島葉、感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)外，還有小腦區(qū)，吞咽過程中小腦的局部腦血流明顯增加[17-18]；此外，小腦在吞咽中作用的其他證據(jù)還來(lái)自于吞咽困難與小腦卒中[19]、退行性小腦疾病和后顱窩腫瘤的小腦部分切除術(shù)之間的病理聯(lián)系[20-21]。盡管有這些研究，小腦在控制人類吞咽方面的生理作用仍然沒有完全了解。Jayasekeran等[4]的一項(xiàng)開創(chuàng)性研究表明，小腦特定部位的經(jīng)顱磁刺激可以誘發(fā)咽部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。Vasant等[7]隨后探討了小腦rTMS的最佳部位，發(fā)現(xiàn)小腦的最佳咽部運(yùn)動(dòng)區(qū)在枕骨隆突下方2.5cm和外側(cè)4.3cm。Sasegbon等[22]研究證實(shí)10Hz的小腦rTMS能夠恢復(fù)被破壞的皮質(zhì)損害的神經(jīng)生理和行為反應(yīng)，這表明它可能對(duì)卒中后吞咽障礙具有潛在的治療作用。

基于以上治療機(jī)制及臨床研究，本研究采用rTMS刺激小腦咽部運(yùn)動(dòng)區(qū)治療卒中后吞咽障礙的患者，結(jié)果顯示小腦組患者經(jīng)10HzrTMS治療3周后，其FEDSS評(píng)分、PAS評(píng)分均較治療前明顯改善，且上述指標(biāo)的改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)在常規(guī)吞咽康復(fù)治療卒中后吞咽障礙的基礎(chǔ)上，給予小腦咽部運(yùn)動(dòng)區(qū)rTMS治療能顯著提高療效。推測(cè)小腦rTMS通過“小腦-丘腦-大腦皮質(zhì)” 環(huán)路等相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)激活吞咽相關(guān)腦皮質(zhì)功能區(qū)，同時(shí)提高皮質(zhì)延髓束的興奮性，促進(jìn)與吞咽功能相關(guān)的腦皮質(zhì)區(qū)功能重組，加快吞咽功能的恢復(fù)。本研究?jī)山M患者均順利完成所有治療，小腦組患者在治療過程中未出現(xiàn)癲癇、頭痛、頭暈等副作用，僅有2例患者出現(xiàn)輕微頸部抽動(dòng)不適感，但可忍受，表明小腦部位的rTMS治療腦卒中后吞咽障礙具有較好的安全性，且依從性較高。

作為一種新的治療方法，小腦rTMS具有一定的優(yōu)越性。首先，小腦rTMS不需要導(dǎo)管插管，比腔內(nèi)刺激的侵入性小。其次，人類小腦比大腦的其他咽部區(qū)域更容易定位和刺激。最后，與皮層刺激相比，經(jīng)小腦的rTMS發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(如癲癇發(fā)作)的風(fēng)險(xiǎn)要低得多[13]。

綜上，小腦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙具有更顯著的治療作用，其療效優(yōu)于單純常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。但本次研究的樣本量相對(duì)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪，小腦刺激參數(shù)和部位有待更多的研究驗(yàn)證，小腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步探討研究。