王寶英,何小俊,李薇薇, 馬思亮

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種重建性外科手術(shù)，已成為治療退行性和創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)損傷的主要選擇方案之一。其中老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者約占75%[1]。對于老年患者而言，術(shù)后康復(fù)過程是一個較長期的過程[2]，一般為6個月[3]。研究表明認知與接受能力較低、康復(fù)信心不足、醫(yī)患信息不對稱等因素常常導致老年患者的康復(fù)依從性降低，無法主動進行規(guī)律的康復(fù)鍛煉，康復(fù)效果不盡如人意[4-5]。因此，探索與老年患者康復(fù)階段、意愿和需求相適應(yīng)的康復(fù)方案，提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)依從性十分重要。

跨理論模型(transtheoreticalmodel，TTM)主張個體的行為改變(如從畏懼活動到主動活動)是一個復(fù)雜的過程，而非一個獨立的事件，其核心在于依據(jù)患者所處的特定行為階段，進行個性化干預(yù)，它在幫助個體擺脫不良習慣并建立健康的行為模式方面發(fā)揮著積極作用[6-7]。國內(nèi)已有學者研究證實該模式在改善慢性阻塞性肺疾病及慢性心力衰竭患者的康復(fù)訓練依從性方面均有較好效果[6-7]。故本研究以跨理論模型為框架制定康復(fù)方案，應(yīng)用于接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，觀察患者在康復(fù)訓練依從性以及髖關(guān)節(jié)功能方面的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市某三甲醫(yī)院2019年4月～2020年6月期間符合納入標準的老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者74例，納入標準：年齡≥65歲；行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對側(cè)肢體無活動障礙；小學及初中以上文化程度，能理解并且配合康復(fù)訓練教育；患者病情穩(wěn)定可參與本研究；患者本人或其直系親屬知情且同意。排除標準：有嚴重的心肺腎等器質(zhì)性疾病；本身患有精神疾病或術(shù)后發(fā)生意識障礙導致不能有效溝通者；因伴有其他運動系統(tǒng)疾病(如嚴重痛風、膝關(guān)節(jié)活動障礙等)影響正常活動者。74例采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組，隨訪期間因其他疾病死亡或其他原因退出本研究者5例，最終獲取69例患者的完整資料，其中對照組35例，觀察組34例。2組患者一般資料無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組患者給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)治療與護理，住院期間發(fā)放訓練計劃大綱(基于專家共識[8]、出版圖書等確定[9])及動作指導視頻，出院后隨訪每周一次，了解訓練進展，解答患者問題，隨訪至術(shù)后6個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加基于跨理論模型的術(shù)后康復(fù)方案，方案在骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師及專業(yè)護士指導下制定，包括劃分康復(fù)階段、分階段干預(yù)、動態(tài)評估與干預(yù)調(diào)整3個流程，循環(huán)進行。干預(yù)于患者手術(shù)后3d開始，院內(nèi)干預(yù)每天1次，每次約20min，院外干預(yù)主要通過電話、微信等遠程方式進行，每周1次，每次約20min，持續(xù)至術(shù)后3個月。具體實施如下：①一對一訪談，了解患者康復(fù)意愿，評估患者所處的康復(fù)階段。②分階段干預(yù)，a.前意向階段：康復(fù)宣講, 指導患者通過各途徑獲取康復(fù)訓練的相關(guān)知識；心理疏導，幫患者擺脫負面情緒。b.意向階段：深入溝通，引導患者評價自身康復(fù)認知與行為；鼓勵社會支持參與，讓患者意識到康復(fù)訓練對其自身和家庭的潛在影響。c.準備階段：借助成功案例, 堅定患者康復(fù)決心，鼓勵其做出積極康復(fù)訓練的承諾；患者、醫(yī)生、治療師與護士共同參與，依計劃大綱選擇合適的康復(fù)計劃。d.行動階段：院內(nèi)治療師、研究人員實施運動帶教，教其正確的訓練方法，每周5天。院外提供訓練指導視頻，避免因疼痛或手法不當導致脫位等使其不愿配合后期康復(fù)。每周末評估進展并商定是否進行更高強度的訓練。③及時了解患者的康復(fù)意愿與行為變化，隨階段轉(zhuǎn)變實施相應(yīng)干預(yù)。④隨訪：隨訪持續(xù)至術(shù)后6個月，記錄患者訓練進展，解答康復(fù)相關(guān)問題。評估并記錄2組患者1及3個月時的康復(fù)鍛煉依從性；3及6個月時髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

1.3 評定標準 ①運動改變階段評估：采用Marcus等[10]改編的運動改變階段問卷。問卷共包含5個條目，分為前意向(未考慮康復(fù)鍛煉)、意向(開始考慮康復(fù)鍛煉)、準備(準備鍛煉或已開始鍛煉但不規(guī)律)、行動(開始規(guī)律鍛煉的時間<6個月)、維持(堅持康復(fù)鍛煉>6個月)五階段。②依從性評估：采用譚妃英等[11]編制的《老年人工髖關(guān)節(jié)置換病人康復(fù)功能鍛煉依從性量表》，包括10個條目，使用Link4級評分法，從根本做不到至完全做得到賦值1～4分。條目得分之和越高，表明評估對象的康復(fù)功能鍛煉依從性越好。③髖關(guān)節(jié)功能評估[12]：采用Harris評分表(Harris Hip Score,HHS)，該表由10個問題項組成，包括醫(yī)師身體檢查部分2個問題項(關(guān)節(jié)活動度和是否畸形)，患者報告的結(jié)局部分8個問題項(包括疼痛、步態(tài)、行走距離等)。各問題項得分之和越高，表明評估對象的關(guān)節(jié)功能越好。④生活質(zhì)量評估：因本研究主要針對65歲以上老年人，考慮到他們的聽讀寫以及理解能力，采用條目少、耗時短的生活質(zhì)量評估—簡版健康調(diào)查量表第2版(SF-12v2)。SF-12v2是評估個體健康相關(guān)生活質(zhì)量的常用工具之一[13]，包括軀體健康得分(physical component summary，PCS)和心理健康得分(mental component summary，MCS)兩部分，共8個維度，兩個部分均為得分越高，表明生活質(zhì)量狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 階段分布比較 干預(yù)前2組各階段人數(shù)構(gòu)成差異比較無統(tǒng)計學意義，干預(yù)1及3個月后，2組間各階段人數(shù)構(gòu)成差異較干預(yù)前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且干預(yù)1及3個月各時間點觀察組行動階段人數(shù)分布明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 階段跨度比較 干預(yù)結(jié)束時，2組患者康復(fù)行為階段跨度比較，向前跨3個階段的患者：觀察組有4例(11.8%)，對照組無；保持本階段的患者：觀察組有6例(17.6%)，對照組為12例(34.3%)。觀察組康復(fù)行為階段的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組干預(yù)前后康復(fù)運動行為變化階段比較 例(%)

表3 2組康復(fù)鍛煉行為階段改變跨度比較 例(%)

2.3 康復(fù)訓練依從性 干預(yù)前，2組患者的依從性得分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)1及3個月后，2組依從性得分均較干預(yù)前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組的依從性評分各時間點均高于對照組(均P<0.01)。見表4。

表4 2組依從性得分干預(yù)前后各時間點比較 分，

2.4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 干預(yù)前，2組Harris得分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)3個月時及隨訪至術(shù)后6個月時，2組Harris得分均較干預(yù)前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組各時間點均高于對照組(均P<0.01)。見表5。

表5 2組Harris評分干預(yù)前后各時間點比較 分，

2.5 生活質(zhì)量評分 干預(yù)前，2組的PCS及MCS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；干預(yù)3個月及隨訪至術(shù)后6個月后，2組患者的PCS評分均較干預(yù)前明顯升高(均P<0.01)。且觀察組各時間點的兩項評分均高于同期對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組生活質(zhì)量評分干預(yù)前后各時間點比較 分，

3 討論

本研究將TTM康復(fù)方案應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換的老年患者，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組康復(fù)意愿和行為向行動階段前移趨勢明顯，2組患者的依從性、髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量得分均較干預(yù)前有所改善，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對照組。

本研究從患者意愿與需求出發(fā)，制定并實施的TTM方案使觀察組中大部分患者的康復(fù)階段在研究結(jié)束時出現(xiàn)了不同程度的前移，較多患者已可主動進行規(guī)律鍛煉，功能改善情況優(yōu)于對照組，這與以往的研究結(jié)果一致，Han等[14]曾指出與非階段匹配干預(yù)相比，使用TTM進行的干預(yù)研究顯示，階段匹配干預(yù)在改變行為方面具有更大的有效性。這可能是由于以TTM為理論框架制定的康復(fù)方案，指明了各階段康復(fù)干預(yù)的側(cè)重點，制定與之相匹配的干預(yù)策略，不斷推進康復(fù)階段前移，使術(shù)后的康復(fù)干預(yù)更具實踐意義。

依從性評分是患者康復(fù)過程中遵醫(yī)行為的重要體現(xiàn)。本文發(fā)現(xiàn)2組患者1及3個月時的依從性評分均較干預(yù)前有所提高，但3個月較1個月時有所下降，這與李信欣等[15]的研究結(jié)果一致，可能是因為早期患者在掌握一定的知識后，對于患肢運動的恐懼減弱，出于自身的需求嘗試進行部分鍛煉，故依從性相對提高，后期患者肢體恢復(fù)又導致其對訓練的重視程度下降或者訓練難度加大，使依從性又相對降低。組間比較顯示干預(yù)后觀察組患者的依從性得分明顯高于對照組，這是因為相較傳統(tǒng)方式，TTM方案的實施更關(guān)注不同患者的心理特征，充分發(fā)掘患者康復(fù)運動認知與行為改變的內(nèi)在動力，增強患者的康復(fù)信念，同時集合各種社會支持，給與充分的符合個體需求的康復(fù)指導，患者更易接受，主動訓練意識提高，依從性增強。

在患者的髖關(guān)節(jié)功能評價方面，本研究采用了Harris評分，其是評價患者術(shù)后康復(fù)效果的重要指標。研究結(jié)果顯示, 觀察組患者 1及3個月Harris評分均高于對照組, 表明TTM方案的應(yīng)用能夠提高患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能，改善康復(fù)效果。這與本研究的內(nèi)部要素有關(guān)，一方面，TTM康復(fù)方案極大提高了患者主動康復(fù)的意識，增強了主動康復(fù)運動行為，促進了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；另一方面，本研究制定的康復(fù)訓練計劃使康復(fù)訓練更有章可循，康復(fù)帶教與鍛煉視頻使康復(fù)訓練更加直觀，定期反饋既解答了疑難又起到一定的監(jiān)督作用，這都給與患者極大的康復(fù)支持，有利于患者科學鍛煉，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。功能評分的改善對于老年手術(shù)患者意義重大，尤其在高齡老年人群中，功能的顯著改善通常意味著日常生活中的功能性活動(例如爬樓梯或散步)的自由，而這些活動與維持老年個體的獨立性和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是緊密相關(guān)的[16-17]，本研究結(jié)果也證實了這一點。同時研究干預(yù)結(jié)束繼續(xù)隨訪時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后6個月隨訪的生活質(zhì)量評分高于手術(shù)前，PCS及MCS評分均高于對照組，可見TTM干預(yù)方案對于改善患者的生理和心理健康都是有益處的，且這種潛在效應(yīng)即使在干預(yù)結(jié)束后也會持續(xù)存在。

綜上所述，基于TTM制定康復(fù)方案對于提高患者術(shù)后康復(fù)訓練的依從性，改善髖關(guān)節(jié)功能和患者生活質(zhì)量有較好效果。但本研究也存在一定局限性，進一步的研究可延長隨訪時間、納入更多患者，探討以TTM為理論框架的康復(fù)方案對于人工髖關(guān)節(jié)置換的老年患者康復(fù)的長期影響。