周 劼,陳 媛,付曉慧,戴 琴,宋長(zhǎng)緒,周福田
(北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院,北京,100000)
近年來(lái),淚溝及下眶區(qū)老化一直是面部年輕化的焦點(diǎn)問(wèn)題。淚溝是以瞳孔中線為界,于眶下緣4mm靠近鼻側(cè)的溝槽樣凹陷[1]。淚溝及下眶區(qū)老化的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜,與皮膚肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)、相關(guān)脂肪結(jié)構(gòu)以及骨性的老化息息相關(guān)。在臨床工作中,淚溝畸形常伴隨其他眶周老化現(xiàn)象同時(shí)出現(xiàn),例如下眶區(qū)凹陷、瞼頰溝等。隨著近年來(lái)醫(yī)療美容的發(fā)展,填充劑與手術(shù)治療廣泛應(yīng)用于淚溝畸形及眶周老化的治療[2-3]。但由于眶周的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,每個(gè)求美者的老化因素也存在個(gè)體差異,所以在淚溝和下眶區(qū)老化的具體治療方案始終存在一定爭(zhēng)議。本文將對(duì)淚溝及下眶區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)、老化的形成機(jī)制以及淚溝與下眶區(qū)老化的臨床分型做簡(jiǎn)要闡述。
淚溝及下眶區(qū)的老化不僅體現(xiàn)在年齡衰老方面,也常出現(xiàn)于年輕人,主要表現(xiàn)為較為柔和的凹陷,所以淚溝與下眶區(qū)老化不光是年齡的體現(xiàn),與先天的面部結(jié)構(gòu)發(fā)育不良也存在一定相關(guān)性。為了進(jìn)一步了解淚溝及下眶區(qū)老化的形成機(jī)制并總結(jié)其臨床分型,全面熟練地掌握解剖至關(guān)重要。
面部皮膚以眼瞼部皮膚最薄,以下眶緣為界,其上的眶區(qū)薄,自眶下緣開(kāi)始變厚。瞼部皮膚和眼輪匝肌結(jié)合緊密,皮下組織極少。下眶區(qū)的皮膚在重力與表情肌的雙重作用下,逐漸發(fā)生松弛并產(chǎn)生皺紋。眼輪匝肌的瞼部與眶部的交界處恰好在顴脂肪墊上緣的下方,也與淚溝和瞼頰溝位置相對(duì)應(yīng),此部位常有色素沉著。
1.2.1 淚溝韌帶
淚溝韌帶也稱淚槽韌帶,是由Wong[4]等根據(jù)淚溝相關(guān)解剖于2012年提出的一個(gè)解剖結(jié)構(gòu),自眶緣下方的上頜骨發(fā)起,向上走形并連接下瞼與面頰交接區(qū)域的真皮。自淚嵴下方沿眶緣向外側(cè)走行至約瞳孔中線處,開(kāi)始轉(zhuǎn)換為眼輪匝肌支持韌帶[5]。淚溝韌帶本身的寬度小于0.5mm,在內(nèi)眥區(qū)域,淚溝韌帶位于眼輪匝肌的眼瞼部與眶隔部中間,形成一個(gè)整體寬度約6~10mm 的聯(lián)合結(jié)構(gòu)。淚溝韌帶屬于真性韌帶,雖薄但強(qiáng)度大,在淚溝的形成中起到重要的因素。也有研究[6]認(rèn)為在部分人群中淚溝韌帶并不存在,在眶內(nèi)側(cè)由眼輪匝肌直接附著于骨面,在瞳孔中線處,眶部眼輪匝肌開(kāi)始離開(kāi)骨面,其深層筋膜發(fā)出多層纖維板參與眼輪匝肌支持韌帶的形成,于眶外側(cè)延續(xù)為眶外側(cè)增厚區(qū)。
1.2.2 眼輪匝肌支持韌帶
眼輪匝肌支持韌帶是真性韌帶,起自內(nèi)眥內(nèi)側(cè),貫穿于眼輪匝肌深面,向外側(cè)至外眥眶緣增厚區(qū)[7-8],于瞳孔中線內(nèi)側(cè)呈單層筋膜樣結(jié)構(gòu),在其外側(cè)移行為雙層筋膜樣結(jié)構(gòu)。兩層筋膜間隔有一層脂肪組織,其厚度決定了眼輪匝肌支持韌帶雙層膜的厚度。外側(cè)的眼輪匝肌韌帶和淚溝韌帶的連接,形成的淚溝-瞼頰溝的連續(xù),也引起了瞼頰交界區(qū)的突出,以及后期的下瞼袋的形成[4]。
1.2.3 外眥眶緣增厚區(qū)
外眥眶緣增厚區(qū)呈三角形,由深淺筋膜層匯集而成。眼輪匝肌支持韌帶在到達(dá)眶外側(cè)區(qū)移行為此結(jié)構(gòu),從顴骨體向上可延伸到顳深筋膜。伴隨年齡增長(zhǎng),外眥眶緣增厚區(qū)逐漸發(fā)生萎縮[5],它所承接的上下軟組織也因此出現(xiàn)下垂[9],同時(shí)也伴有眶外側(cè)凹陷,以及因眶外側(cè)支撐力量減弱產(chǎn)生眼輪匝肌支撐韌帶松弛而導(dǎo)致下瞼松弛。
1.3.1 眼輪匝肌下脂肪墊(suborbicu laris oculi fat,SOOF)
眼輪匝肌脂肪墊緊貼骨膜,位于眼輪匝肌的外側(cè)與眶骨之間,在年齡增長(zhǎng)過(guò)程中,會(huì)向外、向下松弛,進(jìn)一步加重下眶區(qū)的凹陷與淚溝。
1.3.2 眶隔脂肪
眶隔脂肪被多層纖維膜狀結(jié)構(gòu)的眶隔包繞,位于眼輪匝肌深面。呈內(nèi)、中、外3個(gè)脂肪團(tuán)位于下瞼。隨著年齡的增長(zhǎng),皮膚、眼輪匝肌、眶隔的松弛,導(dǎo)致下瞼支撐力量失衡,眶隔脂肪可疝出形成眼袋并進(jìn)一步加重淚溝。
1.3.3 顴脂肪墊
顴脂肪墊是淺層脂肪墊,形態(tài)近似一倒三角形的結(jié)構(gòu),位于皮膚與SMAS 之間。其上緣位于眼輪匝肌支持韌帶上緣,下界可至下頜緣,外側(cè)界于耳屏的前方,內(nèi)側(cè)界為鼻唇溝及口下頜溝[10]。顴脂肪墊是由較致密的網(wǎng)狀纖維組織結(jié)構(gòu)包繞脂肪顆粒形成。隨著年齡的增長(zhǎng),顴脂肪墊會(huì)向下、向前內(nèi)側(cè)下垂,使得淚溝更為明顯。
1.3.4 顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室
此結(jié)構(gòu)位于上頜骨表面,對(duì)應(yīng)在SOOF的內(nèi)側(cè)緣。在衰老的過(guò)程中,顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室會(huì)逐漸發(fā)生萎縮。使得淚溝加深以及下眶區(qū)的凹陷增加,眼眶脂肪和面頰脂肪的分界也因此更為明顯。若將適量填充劑補(bǔ)充顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室的容量,可一定程度弱化淚溝及下眶區(qū)凹陷,改善下眶區(qū)老化的問(wèn)題,使下眶區(qū)與面頰的過(guò)渡更為順暢、自然。
1.4.1 眶骨
眶骨窩的外形與圓錐形相類似,眶窩的結(jié)構(gòu)為外寬內(nèi)窄,眶底則呈向外下傾斜的結(jié)構(gòu)。此種結(jié)構(gòu)有助于維持眶隔脂肪與周圍各組織之間的張力平衡。在老化的過(guò)程中,眶骨也呈現(xiàn)吸收后縮的情況,此時(shí)眶隔脂肪的張力平衡被破壞,成為眶隔脂肪疝出的一個(gè)誘因。
1.4.2 上頜骨
在面部骨骼中,上頜骨屬于體積較大的骨性結(jié)構(gòu),面中三分之一的主體骨結(jié)構(gòu)都由其參與支撐,眼眶壁、眼眶底部都由上頜骨參與形成。諸多學(xué)者[11-13]對(duì)上頜骨的老齡化做過(guò)深入的研究,均證實(shí)了眶下骨骼存在歲老齡化變小后縮的趨勢(shì)。根據(jù)Karunanayake[14]于2017年的追蹤同一個(gè)體不同時(shí)期的掃描經(jīng)過(guò)3D 重建測(cè)量不光驗(yàn)證了上述結(jié)論,且發(fā)現(xiàn)上頜骨的骨質(zhì)吸收對(duì)顴部及眶周的脂肪墊下垂存在一定相關(guān)性。如前文所述,在顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室補(bǔ)充注射填充劑,不光補(bǔ)充脂肪室的容量,也一定程度補(bǔ)充了眶下骨骼容量的缺失。
當(dāng)前的各種研究對(duì)于淚溝及下眶區(qū)的解剖均有各種詳盡的闡述,但對(duì)其具體形成機(jī)制來(lái)說(shuō),仍舊存在諸多爭(zhēng)議。目前主流的幾種原理如下:
地心引力一直被認(rèn)為是導(dǎo)致面部下垂的一個(gè)重要原因,造成了皮膚、脂肪室、SMAS 等軟組織的下垂、移位,例如淚溝和鼻唇溝。但是,這個(gè)因素卻不能解釋面部老化進(jìn)程中某些部位膨出,某些部位凹陷的這種不均衡性。Lambro 等人[15]研究發(fā)現(xiàn),在瞼頰交界處的組織非常穩(wěn)定,可隨時(shí)間變化而變得明顯,并非垂直下降。
皮膚的老化主要表現(xiàn)為變薄,彈力纖維的減少以及發(fā)生色素沉著。在下瞼區(qū)尤其是近內(nèi)眥區(qū)域的皮膚隨著衰老極易發(fā)生色素沉著,在視覺(jué)上的確呈現(xiàn)為瞼頰交接處更明顯。但是淚溝與瞼頰溝所表現(xiàn)的溝槽必定涉及更深層的改變,單純以皮膚的老化難以解釋其原因。
當(dāng)前諸多研究均表明,淚溝與瞼頰溝的形成與下眶區(qū)脂肪容量的改變呈一定相關(guān)性。Rohich 等人[16-18]通過(guò)將顏料注射在皮下脂肪后的解剖研究發(fā)現(xiàn)了脂肪室這一概念。研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)注射的顏料只局限在單個(gè)脂肪室,并不能夠穿過(guò)筋膜影響相鄰脂肪室。并在解剖中于上頜骨表面和眼輪匝肌之間發(fā)現(xiàn)一脂肪組織,命名為顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室。在進(jìn)一步的解剖研究中發(fā)現(xiàn),顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)萎縮、容量丟失,此時(shí)對(duì)其上層各組織的支撐性減弱,導(dǎo)致淺層脂肪墊的下垂,因而出現(xiàn)淚溝、瞼頰溝、下眶區(qū)凹陷等老化問(wèn)題。目前主流的脂肪老化理論認(rèn)為脂肪老化的表現(xiàn)為深層脂肪萎縮和淺層脂肪的下移。與淚溝下眶區(qū)老化相關(guān)的深層脂肪主要是顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室和眼輪匝肌下脂肪室;淺層脂肪主要是由鼻唇脂肪室、顴內(nèi)側(cè)脂肪室和眶下脂肪室組成的顴脂肪墊。深淺層脂肪移動(dòng)的理論雖然為當(dāng)前的主流觀點(diǎn),但是下眶區(qū)老化的問(wèn)題究竟具體和那些脂肪室相關(guān),各脂肪室具體發(fā)生了何種位置及容量變化以及變化發(fā)生的先后順次序尚沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí),也需要進(jìn)一步的研究論證。
隨著年齡的增加,下瞼區(qū)的眼輪匝肌與眶隔的確會(huì)出現(xiàn)老化、松弛,使得眶隔脂肪疝出形成瞼袋以及下瞼陰影等,加重了淚溝與瞼頰溝。但究竟其對(duì)淚溝、瞼頰溝的發(fā)生占有多大影響,還須進(jìn)一步研究。
Wong[4]等根據(jù)淚溝的解剖研究于2012年發(fā)現(xiàn)并命名了淚溝韌帶,起自淚嵴下方,沿眶緣走行至瞳孔中線處延續(xù)為雙層結(jié)構(gòu)的眼輪匝肌支持韌帶。Wong認(rèn)為淚溝韌帶之間導(dǎo)致了淚溝畸形的出現(xiàn)。但因?yàn)樵诓糠秩巳褐校瑴I溝韌帶并不存在。在陳樹(shù)秀[6]以及Hwang 等人[19]的解剖實(shí)驗(yàn)中,并未發(fā)現(xiàn)淚溝韌帶的結(jié)構(gòu)。眼輪匝肌支持韌帶自內(nèi)眥內(nèi)側(cè)發(fā)起,貫穿于眼輪匝肌深面,向外延伸外眥眶緣增厚區(qū),以瞳孔中線為界,其內(nèi)側(cè)呈單層筋膜樣結(jié)構(gòu),外側(cè)移行為雙層筋膜樣結(jié)構(gòu)。故眼輪匝肌支持韌帶內(nèi)側(cè)部分較為薄弱,隨年齡的增加呈現(xiàn)彈性下降、長(zhǎng)度變長(zhǎng),眶隔脂肪因韌帶支撐減弱而向下向前突出,可導(dǎo)致淚溝、瞼頰溝、瞼袋的產(chǎn)生。
隨著年齡增加,骨骼結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)吸收的變化。根據(jù)Pessa等人[12,20]的研究分析表明,在年齡增長(zhǎng)的過(guò)程中,上頜骨后移,眶骨出現(xiàn)下移,導(dǎo)致眶緣向下向后退縮,下眶區(qū)的骨性支撐結(jié)構(gòu)減弱,眶隔脂肪可出現(xiàn)疝出,眶周軟組織下垂,淚溝、瞼頰溝、瞼袋等衰老表現(xiàn)相繼出現(xiàn)。但目前骨骼結(jié)構(gòu)的老化對(duì)于淚溝的具體影響尚未被很好地認(rèn)識(shí),仍需進(jìn)一步充分研究。
淚溝畸形及下眶區(qū)的老化在實(shí)際臨床工作中會(huì)因求美者年齡及先天情況等諸多因素存在著不同的臨床表現(xiàn),國(guó)內(nèi)外的諸多文獻(xiàn)研究都對(duì)其的具體分型做了不同的探討,在目前以Barton 分級(jí)和Hirmand 分級(jí)最為常用。
Barton 分級(jí)主要從解剖分類的角度對(duì)淚溝及下眶區(qū)的老化進(jìn)行分類[21]。
0級(jí):眶緣的內(nèi)側(cè)到外側(cè)未見(jiàn)明顯分界線,瞼頰的交界處形態(tài)呈現(xiàn)平滑、無(wú)過(guò)渡的輪廓。
I級(jí):于眶緣內(nèi)側(cè)可見(jiàn)輕微凹陷或陰影,但眶外側(cè)的瞼頰交界處輪廓仍呈現(xiàn)平滑。
Ⅱ級(jí):瞼頰交界處自內(nèi)側(cè)至外側(cè)存在分界線,同時(shí)分界線上方存在中度隆起。
Ⅲ級(jí):瞼頰交界處分界線明顯,下眶部與頰部交界呈現(xiàn)明顯階梯樣形態(tài)。
Hirmand 分級(jí)主要根據(jù)眶周凹陷程度而進(jìn)行分類[22]
I級(jí):眼眶凹陷僅局限于淚溝及內(nèi)側(cè)眶內(nèi)側(cè),頰部存在輕度容量缺失。
Ⅱ級(jí):眶內(nèi)側(cè)至眶中部容量缺失,頰部存中等容量缺失以及頰中上區(qū)域低凹。
Ⅲ級(jí):眶周中央至內(nèi)外兩側(cè)存在完全性凹陷。
上述兩種分級(jí)方式均存在一定的局限性,Hirmand 分級(jí)主要依據(jù)眶周凹陷來(lái)評(píng)判,對(duì)于瞼頰交界處的具體老化情況并未做詳細(xì)分類。Barton 分級(jí)中未將眶周凹陷的具體程度在分級(jí)中體現(xiàn)。而兩者均未將瞼袋的情況納入評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。全面而詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更有助于在臨床工作中對(duì)差異化的求美者設(shè)計(jì)具體的治療方案。我們結(jié)合Barton 和Hirmand 的分級(jí)以及下瞼袋的嚴(yán)重程度做淚溝及下眶區(qū)老化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:
在相應(yīng)臨床表現(xiàn)中,每出現(xiàn)一項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的評(píng)分,依據(jù)分?jǐn)?shù)累計(jì),可分為輕度(1~3分)、中度(4~6分)、重度(7~9分)三組。在臨床工作中可以根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將求美者的情況分級(jí)并分別處理老化問(wèn)題,在治療后重新評(píng)分來(lái)對(duì)比改善情況。
淚溝及下眶區(qū)老化因其復(fù)雜的解剖因素及多樣的老化機(jī)制,一直是中面部老化當(dāng)中研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。在臨床工作中,我們應(yīng)充分而熟練地掌握解剖,根據(jù)淚溝及下眶區(qū)老化的臨床分型,結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)研究總結(jié)更為詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于治療方案的選擇以及改善情況的對(duì)比具有重要的指導(dǎo)意義。
近年來(lái)的諸多研究對(duì)于淚溝及下眶區(qū)的老化原因仍存在下列問(wèn)題有待進(jìn)一步的研究:(1)下眶區(qū)的老化具體與哪些脂肪結(jié)構(gòu)的老化相關(guān),且各脂肪結(jié)構(gòu)具體發(fā)生的何種位置、容量變化以及先后次序尚未得到統(tǒng)一共識(shí)。這在將來(lái)的研究中或許會(huì)有所突破。(2)眼輪匝肌、眶隔的老化在淚溝、瞼頰溝的發(fā)生占有多大影響。(3)骨骼結(jié)構(gòu)的老化對(duì)于淚溝的影響尚未被足夠認(rèn)識(shí),這也是未來(lái)研究的一個(gè)主要內(nèi)容。