孫昊軒，崔京京，付 珺，張 樂，李東振

（河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科，河北 邢臺(tái)，054001）

近年來，越來越多的學(xué)者將負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)應(yīng)用于治療頜面部間隙感染[1]，展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)。如縮短患者住院時(shí)間、減少瘢痕、減少換藥次數(shù)及醫(yī)生工作量等，是治療頜面部間隙感染的有效方法[2]。但由于VSD材料特殊，市場(chǎng)價(jià)格較高，為患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其在臨床推廣當(dāng)中遭受限制。針對(duì)于此，筆者使用負(fù)壓引流球模擬VSD 裝置，滿足了治療要求的同時(shí)，減少了患者疼痛且價(jià)格低廉，建議在基層推廣使用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

按照數(shù)字隨機(jī)法將2018年10月至2020年10月就診于我院口腔頜面外科的92例頜面部間隙感染患者分為傳統(tǒng)治療組和小切口負(fù)壓組，比較這2種治療方法的治療效果。使用引流器治療的47例（49.47%），使用傳統(tǒng)治療的45例（47.37%）。病例納入要求：①頜面間隙感染位于腮腺咬肌區(qū)、頜下、頦下、口底、頸部間隙；②術(shù)前臨床明確膿腫已形成，具備手術(shù)切開引流指證者；③病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無法收集完整的患者；②伴有難以控制的糖尿病者；③伴有嚴(yán)重腎功能損壞者；④嚴(yán)重凝血功能異常。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)治療組：廣泛切開膿腫，充分清創(chuàng)后通暢引流，使用生理鹽水及碘附交替沖洗，留置引流管。術(shù)后每日給予一次或多次生理鹽水沖洗換藥。癥狀緩解后逐漸減少換藥次數(shù)直至痊愈。

引流器治療組：采用小切口切開膿腫，充分通暢引流并使用生理鹽水及碘附交替沖洗后，置入帶有側(cè)孔的負(fù)壓管（硅膠負(fù)壓引流球，南通三利醫(yī)療），將最后一處側(cè)孔留置于膿腔外側(cè)，縫合固定。以碘仿紗布覆蓋側(cè)孔及傷口，再覆以手術(shù)貼膜（3L貼膜），檢驗(yàn)密閉性并保持負(fù)壓（-40kPa）。術(shù)后每日以生理鹽水給予膿腔沖洗，其余時(shí)段保持負(fù)壓抽吸。隨后根據(jù)局部癥狀緩解情況改為隔日沖洗一次。沖洗方法：靜脈輸液針去針頭后接20ml 注射器，由膿腔外側(cè)的預(yù)留側(cè)孔插入硅膠管給予生理鹽水反復(fù)沖洗（沖洗時(shí)間歇關(guān)閉負(fù)壓），直至沖洗液體清亮無渾濁。3～5d后根據(jù)管壁的壞死物質(zhì)附著情況予以更換硅膠負(fù)壓管，直至引流液色澤清亮后去除引流管，改為顱頜繃帶加壓包扎。

所有患者入院后均給予抗菌藥物及對(duì)癥、支持等治療，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料：年齡、性別、感染部位、感染來源、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及有無全身系統(tǒng)性疾病等；②術(shù)前及術(shù)后3 d 的白細(xì)胞計(jì)數(shù)；③治療情況：治療方法、住院時(shí)間、術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度、換藥次數(shù)；④疼痛目測(cè)類比評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[3]：采用目測(cè)類比評(píng)分對(duì)患者入院、術(shù)后48h 的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分時(shí)使用一條10 cm 長(zhǎng)的條帶，條帶兩端分別標(biāo)有0（無痛）和10（劇痛）并示有相應(yīng)表情，囑患者根據(jù)自身疼痛情況在條帶上畫點(diǎn)，然后通過測(cè)量0至畫點(diǎn)之間的距離來確定目測(cè)類比評(píng)分，分值越高，疼痛程度越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組的療效比較

采用SAS 9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較2組患者的治療效果。其中，年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分、瘢痕長(zhǎng)度、換藥次數(shù)、住院時(shí)間的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，性別、感染部位的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線的術(shù)前資料比較

分析數(shù)據(jù)得出，兩組患者的年齡、性別、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、感染部位組間差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見表1-2）。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者年齡、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(）

表2 兩組患者年齡、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(）

2.2 兩組的臨床療效比較

分析數(shù)據(jù)得出，引流器治療組患者的術(shù)后48hVAS評(píng)分、瘢痕長(zhǎng)度、換藥次數(shù)均低于傳統(tǒng)治療組（P＜0.05），兩組患者住院天數(shù)及術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表3-4。

表3 兩組的臨床療效比較 (）

表3 兩組的臨床療效比較 (）

表4 兩組患者目測(cè)類比評(píng)分比較（）

表4 兩組患者目測(cè)類比評(píng)分比較（）

3 討論

頜面部間隙感染其傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為局部切開膿腫，通暢引流后以成比例雙氧水加生理鹽水沖洗膿腔，放置引流管或引流條[4]。此法在國內(nèi)外均施行多年，但同時(shí)亦暴露出諸多問題：①有學(xué)者調(diào)查研究顯示：有高達(dá)14.6%～21.2%的幾率會(huì)損傷頜面部重要的血管和神經(jīng)并引起較大瘢痕，增添了患者心理負(fù)擔(dān)[3]。②如膿腔位置深在，沖洗換藥時(shí)器械反復(fù)出入傷口，為患者增添痛苦，甚至恐懼換藥，醫(yī)從性變差。③傳統(tǒng)引流屬于被動(dòng)引流，其引流效率會(huì)因體位變化及頭頸活動(dòng)而不得保證，故而感染控制速度較慢，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，有繼發(fā)骨髓炎可能[5]。

近年來，隨著人們健康意識(shí)的增加和生活水平的提高，傳統(tǒng)以“疾病”為中心的醫(yī)療模式已漸漸被“舒適化治療”所取代。李春梅[6]將VSD 使用于治療頜面部間隙感染發(fā)現(xiàn)，VSD 技術(shù)能縮短頜面間隙感染患者的住院時(shí)間，減少瘢痕，療效顯著。但由于VSD材料特殊，市場(chǎng)價(jià)格較高，為患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其在臨床推廣當(dāng)中遭受限制。筆者分析VSD技術(shù)，顧名思義即集負(fù)壓（vacuum）、封閉（sealing）、引流（drainage）此三種特征于一體的工作模型[7]。針對(duì)于此，我們使用負(fù)壓引流球模擬VSD 裝置，使之具備負(fù)壓治療的優(yōu)勢(shì)：①其持續(xù)負(fù)壓存在使局部細(xì)菌數(shù)量減少，避免引流物積聚；②負(fù)壓可加速血管內(nèi)皮細(xì)胞間的分化與連接，促進(jìn)血管基膜恢復(fù)完整，加速微循環(huán)重建，從而增加傷口血流灌注，為創(chuàng)區(qū)提供更豐富的營(yíng)養(yǎng)支持[8-9]；③負(fù)壓可降低組織間壓力，緩解組織水腫，減輕患者疼痛。臨床研究中已有初步成果[10]。

本研究中，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其數(shù)值已回落至正常范圍且呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，客觀證明此法在消除炎癥、引流膿腫的作用上不遜于傳統(tǒng)方法。兩組患者住院天數(shù)比較雖未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但引流器治療組的平均住院天數(shù)明顯小于傳統(tǒng)治療組，筆者后期會(huì)加大樣本量繼續(xù)觀察。瘢痕長(zhǎng)度的比較上，引流器治療組低于傳統(tǒng)治療組，肯定了其減小瘢痕的作用。本研究分別于患者術(shù)前、術(shù)后48h進(jìn)行了疼痛目測(cè)類比評(píng)分，術(shù)前結(jié)果無明顯差異（p＜0.05），術(shù)后48h 引流器治療組患者VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)治療組。負(fù)壓管上預(yù)留側(cè)孔的設(shè)計(jì)，避免了在沖洗膿腔時(shí)器械反復(fù)刺激傷口的情況，降低了換藥過程中傷及血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11]，同時(shí)也能減少醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。值得一提的是，自制引流裝置所需原料（硅膠負(fù)壓引流球、3L 貼膜、靜脈輸液針）極易獲得且成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于VSD 的市場(chǎng)價(jià)格（3000～4000元），為患者減少了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更易于在基層推廣使用。

再者，此方法在臨床使用中仍有著一些限制，如發(fā)生管道堵塞、漏氣則會(huì)致使引流不暢、壞死物聚積，嚴(yán)重時(shí)可能壓迫呼吸道，造成呼吸困難、甚至死亡[12]。而從近年來的失敗病例來看，多種原因均可能導(dǎo)致管道阻塞及漏氣的情況。這對(duì)于臨床使用的每個(gè)環(huán)節(jié)提出更細(xì)致的要求。本研究中即有1例患者使用負(fù)壓引流24h 后出現(xiàn)引流不暢，并出現(xiàn)呼吸困難。隨后改用傳統(tǒng)方法，擴(kuò)大切口引流后，得到治愈。

綜上，使用自制負(fù)壓引流器可有效治療頜面部間隙感染，可有效減輕患者疼痛并減少瘢痕，同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員工作量。自制負(fù)壓器原料便于獲得，成本較低，適于基層醫(yī)院推廣。在具體治療中，頜面外科醫(yī)師也需要積極思考，針對(duì)多種臨床狀況作出靈活的應(yīng)對(duì)和調(diào)整，才能為廣大患者提供更舒適安全的治療。