蘇祥永，楊立杰

（蘇州美萊美容醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州，215004）

吸脂手術(shù)術(shù)后疼痛十分明顯，患者常無法耐受，要求實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。目前，臨床中多采用阿片類藥物實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對肥胖患者而言，阿片類藥物更易導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，威脅患者術(shù)后安全[2]。另外，行吸脂手術(shù)的患者多為肥胖患者，部分患者甚至呈現(xiàn)病態(tài)肥胖，因此無法依照患者體重準(zhǔn)確調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量[3]。肥胖患者對疼痛耐受性更差，對鎮(zhèn)痛效果要求更高，鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)也更為明顯[4]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，現(xiàn)有研究顯示右美托咪定具有增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的作用，同時(shí)還可降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)有研究顯示，地塞米松同樣可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[6]。因此，本研究擬評價(jià)右美托咪定聯(lián)合地塞米松對吸脂手術(shù)術(shù)后疼痛及術(shù)后寒戰(zhàn)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月～2021年1月擬于我院行吸脂手術(shù)的患者共計(jì)90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲，ASA分級I-II 級，體重指數(shù)（body mass index,BMI）＞27.9kg/m2、擇期行吸脂手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能異常、合并肝腎功能異常者、實(shí)施復(fù)雜手術(shù)者、藥物依賴者、認(rèn)知或表達(dá)能力障礙無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度者。采用SPSS 22.0制定隨機(jī)數(shù)字表，所納入患者隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合地塞米松組（D+D 組）、右美托咪定組（D 組）和空白對照組（C 組），每組各30例患者。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲8h，術(shù)前2h口服清水200ml后禁飲。入室后開放一側(cè)上肢靜脈通路并靜脈滴注乳酸林格氏液500ml 。監(jiān)測患者心電圖、心率、平均動脈壓、血氧飽和度?；颊呷胧液蠼o予面罩通氣給氧去氮。所有患者均行全憑靜脈麻醉，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼6ug/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失開始行經(jīng)口明視下氣管插管。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg/h、瑞芬太尼0.05～2ug·kg-1·min-1、間斷靜脈注射羅庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管送麻醉復(fù)蘇室（Postanesthesia care unit,PACU）。患者進(jìn)復(fù)蘇室后開啟鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配置方法如下：舒芬太尼100ug配于100 ml 0.9%氯化鈉注射液內(nèi)，泵注速率1 ml/h，按壓劑量1 ml/次，鎖定時(shí)間30min。

1.3 干預(yù)藥物

D組于麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)泵注負(fù)荷劑量右美托咪定1 ug/kg，泵注時(shí)間10min 。負(fù)荷劑量泵注完成后調(diào)整右美托咪定泵注劑量為0.5 ug·kg-1·h-1。D+D組患者右美托咪定用藥策略與D 組患者相同，同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射地塞米松5mg。C 組患者術(shù)中全程泵注0.9%氯化鈉注射液。于手術(shù)結(jié)束即刻停止相應(yīng)藥物泵注。患者入PACU 后蓋棉被，并調(diào)整PACU內(nèi)溫度為26℃。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

于復(fù)蘇室內(nèi)（T0）、術(shù)后1h（T1）、術(shù)后2h（T2）、術(shù)后6h（T6）、術(shù)后12h（T12）使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度。記錄三組患者術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、蘇醒期躁動、蘇醒延遲、術(shù)后低血壓發(fā)生情況。蘇醒期躁動定義為患者手術(shù)后由于意識障礙導(dǎo)致的精神與運(yùn)動興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為喊叫、四肢軀干亂動、掙扎、對抗治療、定向力障礙等。蘇醒延遲定義為術(shù)后超過30min 呼喚不能睜眼和握手、對痛覺刺激無明顯反應(yīng)。使用Wrench 寒戰(zhàn)分級[7]評價(jià)復(fù)蘇室內(nèi)寒戰(zhàn)程度，評級方式如下：0級：無寒戰(zhàn)；1級：豎毛或外周血管收縮，但無肌顫；2級：僅一組肌群肌顫；3級：超過一組以上肌群肌顫但非全身肌顫；4級：全身肌顫。若患者寒戰(zhàn)程度達(dá)3級，靜脈注射曲馬朵50mg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料使用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較

三組患者年齡、性別、ASA分級、BMI的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組患者一般資料的比較見表1。

表1 三組患者一般資料的比較（）

表1 三組患者一般資料的比較（）

2.2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛程度的比較

三組患者T0、T12時(shí)點(diǎn)VAS 的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D+D組和D組T1、T2時(shí)點(diǎn)VAS明顯低于C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而D+D組和D組之間T1、T2時(shí)點(diǎn)VAS的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D+D組T6時(shí)點(diǎn)VAS明顯低于D組和C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS的比較見表2。

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 的比較（）

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 的比較（）

注：* 與C 組比較，P ＜0.05；# 與D 組比較，P＜0.05

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

D+D 組和D組患者術(shù)后寒戰(zhàn)、PONV、蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者蘇醒延遲、術(shù)后低血壓發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較（例，%）

2.4 三組患者Wrench 寒戰(zhàn)分級的比較

D+D 組和D組患者Wrench 寒戰(zhàn)分級0級人數(shù)顯著高于C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D+D組和D組患者Wrench 寒戰(zhàn)分級2級人數(shù)顯著低于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組患者Wrench 寒戰(zhàn)分級1級、3級人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者寒戰(zhàn)水平均未達(dá)到Wrench 寒戰(zhàn)分級4級。三組患者Wrench 寒戰(zhàn)分級的比較見表4。

表4 三組患者Wrench 寒戰(zhàn)分級的比較（例，%）

3 討論

術(shù)后疼痛是影響術(shù)后舒適性的關(guān)鍵因素，研究顯示，術(shù)后疼痛誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響患者預(yù)后[8]。抽脂手術(shù)術(shù)后疼痛嚴(yán)重，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于改善患者術(shù)后舒適性。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯緩解術(shù)后1h、術(shù)后2h 的疼痛程度。右美托咪定聯(lián)合地塞米松可明顯緩解術(shù)后6h 疼痛，但單用右美托咪定在術(shù)后6h卻無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。上述結(jié)果提示，右美托咪定聯(lián)合地塞米松可明顯緩解吸脂手術(shù)患者術(shù)后6h疼痛。右美托咪定通過可激活脊髓后角神經(jīng)元α受體，抑制傷害性刺激在神經(jīng)纖維內(nèi)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。地塞米松能夠發(fā)揮抗炎作用，靜脈注射后能夠有效抑制炎性介質(zhì)的合成、釋放，從而發(fā)揮延長鎮(zhèn)痛效果的作用[10]。

寒戰(zhàn)是圍術(shù)期常見的不良反應(yīng)，患者極度不適、寒戰(zhàn)嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低氧血癥、切口撕裂等嚴(yán)重不良反應(yīng)[11]。實(shí)施吸脂手術(shù)的患者因術(shù)后丟失大量脂肪，易出現(xiàn)失溫現(xiàn)象，增加寒戰(zhàn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。右美托咪定可抑制去甲腎上腺素能通路發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，從而抑制寒戰(zhàn)發(fā)生[13]。另外，右美托咪定可激動α2受體，作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過降低寒戰(zhàn)閾值發(fā)揮降低寒戰(zhàn)發(fā)生率的效果[14]。值得注意的是，本研究所有患者寒戰(zhàn)水平均未達(dá)到Wrench 寒戰(zhàn)分級4級，可能與患者在Wrench 寒戰(zhàn)分級3級時(shí)早期、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)有關(guān)。

PONV 同樣影響患者術(shù)后舒適性，嚴(yán)重的PONV可能導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動甚至切口撕裂、反流誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示美托咪定聯(lián)合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯降低PONV發(fā)生率，改結(jié)果可能與右美托咪定抑制交感神經(jīng)活性有關(guān)[16]。蘇醒期躁動是指患者手術(shù)后由于意識障礙導(dǎo)致的精神與運(yùn)動興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為四肢亂動、喊叫，甚至拔除監(jiān)護(hù)、導(dǎo)管，嚴(yán)重危險(xiǎn)患者蘇醒期安全[17]。本研究結(jié)果顯示美托咪定聯(lián)合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯降低蘇醒期躁動發(fā)生率，有助于保證吸脂手術(shù)患者蘇醒期安全。

地塞米松是圍術(shù)期常用的皮質(zhì)類固醇，現(xiàn)有研究顯示術(shù)中靜脈注射地塞米松能夠明顯降低PONV發(fā)生率，主要機(jī)制為地塞米松抑制腸道五羥色胺釋放、抑制中樞性前列腺素合成[18]。D+D組和D組PONV發(fā)生率的比較并無明顯差異，可能與右美托咪定同樣具有抑制PONV效果有關(guān)[16]。有研究顯示，右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)，從而減少胃泌素釋放，發(fā)揮對抗PONV 的作用[19]。然而，受研究條件所限，本研究并未對右美托咪定聯(lián)合地塞米松控制術(shù)后不良反應(yīng)的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行探討。建議后續(xù)研究對右美托咪定聯(lián)合地塞米松對吸脂手術(shù)患者的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步驗(yàn)證右美托咪定聯(lián)合地塞米松用于吸脂手術(shù)的臨床效果。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地塞米松能夠發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效抑制吸脂手術(shù)術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。