蘇 毅，朱俊琛，馬幸福，聶 勇，熊應(yīng)宗，王 超，鄭智文，李迎春，李富有

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腰椎間盤突出癥(Lunbar disc herniation,LDH)是一種具有較高復(fù)發(fā)率和致殘率的臨床常見脊柱疾病，是由于外力作用導(dǎo)致的纖維環(huán)破裂、髓核突出，造成腰椎間盤發(fā)生退行性改變[1-2]。LDH好發(fā)于青壯年群體，患者常表現(xiàn)為腰腿部疼痛、下肢麻木與活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響其正常工作和生活[3]。臨床上LDH的治療分為手術(shù)治療和保守治療兩種，由于手術(shù)治療適應(yīng)癥要求嚴(yán)格且具有創(chuàng)傷性，臨床上常采用保守治療作為首選治療方案。隨著我國中醫(yī)藥的不斷發(fā)展與應(yīng)用，穴位針刺、推拿和拔罐等治療方法在LDH中的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸突顯。中醫(yī)藥治療LDH具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn)，可使臨床上絕大多數(shù)患者達(dá)到癥狀緩解和治愈的效果。溫針灸治療LDH可通過刺激穴位，改善局部血液循環(huán)[4]；夾脊穴則是LDH重要的治療穴位，針刺腰部夾脊穴可疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛，發(fā)揮明顯的治療效果[5]?；诖?，本研究探討夾脊穴溫針灸治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇為本科室在2018年1月—2019年12月期間收治的60例LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將60例患者分為兩組，分別為觀察組(30例)和對照組(30例)。其中觀察組男性患者15例，女性患者15例；年齡29～79歲，平均年齡(57.60±13.73)歲；病程1～36個月，平均病程(7.90±11.89)月。對照組中男性15例，女性15例；年齡34～84歲，平均年齡(56.50±12.45)歲；病程1～48個月，平均病程(8.80±13.18)月。兩組在年齡、性別和病程等基線資料數(shù)據(jù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2009年中華醫(yī)學(xué)會編制的《臨床診療指南(骨科分冊)》[6]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛且伴有坐骨神經(jīng)痛，疼痛放射至下肢，直腿抬高試驗(yàn)陽性；②L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯壓痛點(diǎn)，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。并結(jié)合X線、CT等影像學(xué)檢查綜合診斷確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：①有慢性勞損、腰部外傷或受寒濕史；②腰痛向臀部及下肢放射，在腹壓增大時加重；③椎旁壓痛并放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；④經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述LDH的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以腰腿部疼痛為主要癥狀者；③年齡≥18歲，且均為單側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)病者；④治療前1周內(nèi)未接受其他治療者；⑤符合非手術(shù)治療適應(yīng)癥的指標(biāo)者。本研究內(nèi)容設(shè)計符合《世界赫爾辛基宣言》，所有患者均同意且自愿參與該研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并全身免疫性疾病和先天性心臟病者；②存在嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤和其他腰椎疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④存在精神疾病、凝血功能障礙和暈針患者；⑤軀干部位皮膚破損者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 兩組均注射氯諾昔康(蘇州天馬醫(yī)藥集團(tuán)天吉生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113080)治療，依據(jù)患者個體病情選擇甲鈷胺片(江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080290)口服0.5 mg/次，3次/d；祛風(fēng)止痛丸(吉林吉春制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20080319)口服2.2 g/次，2次/d予以治療。

1.5.2 對照組 采用夾脊穴常規(guī)針刺治療，主要操作方法為：患者俯臥躺下，常規(guī)消毒毫針、針刺穴位及周圍皮膚后，取0.30 mm×75 mm毫針直刺腰夾脊(雙側(cè))，刺入深度在55～65 mm，以患者針刺穴位有酸脹感或下肢麻木感為宜；同時采用0.30 mm×40 mm毫針直刺腰陽關(guān)穴、腎俞穴、大腸俞穴、委中穴、陽陵泉穴和阿是穴等配穴，刺入深度在30～35 mm。采用平補(bǔ)平瀉手法，直到針刺部位出現(xiàn)酸脹或下肢麻木的感覺為止，留針30 min后退針。以上治療1次/d，治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療2周。

1.5.3 觀察組 采用夾脊穴溫針灸治療，具體操作方法為：患者俯臥躺下，常規(guī)消毒處理后，選針、取穴及針刺手法等操作均與對照組相同，在針刺得氣后留針，取2 cm長艾條，插入主穴、配穴穴位的針柄上點(diǎn)燃，持續(xù)30 min后退針。用硬紙片放于皮膚與艾灸條之間進(jìn)行隔離，以防止灼傷皮膚。治療次數(shù)與頻率與對照組一致，均連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效判定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評價兩組患者治療2周后的臨床療效。治愈：治療后腰腿痛消失，直腿抬高70°以上并能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：以上癥狀、體征無明顯改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 腰椎功能與疼痛程度 采用VAS評分法[8]評估兩組治療前后腰腿部疼痛程度，以0分為無痛，10分為極度疼痛，評分越高表示疼痛感越強(qiáng)。采用JOA腰痛評分[9]和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[10]對患者腰椎功能進(jìn)行評價。JOA腰痛評價量表主要從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ?個方面對患者腰背痛程度進(jìn)行評估，總分29分，分值越高表明腰椎功能越好；ODI指數(shù)由10個腰椎功能障礙的問題得分組成，總分0～100分，得分越低表示腰椎功能越佳。

1.6.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(成人用)評估兩組治療前后的生活質(zhì)量，該問卷主要對患者的軀體、心理、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)4個方面進(jìn)行評估，每個方面總分各100分，總分按照公式：(維度粗分-80)×100÷32換算成0～100分，得分高則提示生活質(zhì)量好。

1.6.4 安全性評價 記錄并統(tǒng)計兩組患者在治療期間出現(xiàn)的胸悶不適、心悸、皮膚血腫與局部感染等不良反應(yīng)情況，并及時予以相應(yīng)的對癥處理。計算兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，比較其安全性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0數(shù)據(jù)處理軟件統(tǒng)計和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，不良反應(yīng)發(fā)生率、治療總有效率等計數(shù)資料用“%”表示，行卡方檢驗(yàn)；VAS評分、JOA評分等計量資料以“均值±方差”表示，采用兩組間t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療，觀察組有9例患者治愈，19例好轉(zhuǎn)，2例未愈,治療總有效率為93.33%(28/30)；對照組有6例患者治愈，16例好轉(zhuǎn)，8例未愈,治療總有效率為73.33%(22/30)；觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后腰椎功能與疼痛程度比較

治療后，兩組患者VAS評分、ODI指數(shù)評分均低于治療前(P<0.05)，JOA評分高于治療前(P<0.05)；且觀察組VAS評分、ODI指數(shù)評分均比對照組的評分更低(P<0.05)，JOA評分比對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分、JOA評分和ODI評分比較

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

治療后，兩組各方面生活質(zhì)量評分及總體評分均高于治療前(P<0.05)；且觀察組各方面生活質(zhì)量評分及總體評分均比對照組更高(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

在治療期間，觀察組出現(xiàn)1例胸悶、1例心悸的情況，經(jīng)平臥休息、飲用適量溫開水后明顯好轉(zhuǎn)。對照組有1例患者出現(xiàn)心悸，經(jīng)休息片刻后不適癥狀消失；有1例出現(xiàn)皮膚血腫，主要由于針刺時微量的皮下出血所致，數(shù)天后自行消退。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，與對照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

針灸是中醫(yī)治療方法，具有歷史悠久、效果明顯和安全性高等特點(diǎn)，廣受臨床LDH患者和醫(yī)師青睞。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬于“痹證”“腰痛”等范疇，該病的發(fā)生主要與風(fēng)寒入侵、經(jīng)絡(luò)受損和氣血不通等有關(guān)，因而其治療的關(guān)鍵在于散寒祛濕、疏經(jīng)活絡(luò)和活血行血[11]。常規(guī)針刺是LDH治療常用的中醫(yī)治療方法，雖具有一定的癥狀改善效果，但仍有進(jìn)一步提升的空間。已有研究表明[12]，采用溫針灸治療LDH能夠達(dá)到祛除濕邪、溫經(jīng)通脈、行氣活血和調(diào)節(jié)臟腑的效果，有效減輕患者腰腿疼痛和肢體麻木的癥狀。本研究主要探討了夾脊穴溫針灸治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)其具有可靠的治療效果和安全性。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的總有效率93.33%高于對照組的73.33%，可見溫針灸治療LDH的臨床治療療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺，這與國內(nèi)的研究結(jié)果較為一致[13-14]；同時，本研究結(jié)果還顯示，觀察組VAS評分、ODI指數(shù)評分均低于對照組，JOA評分和生活質(zhì)量評分比對照組更高，可見觀察組獲得了更好的腰腿疼痛和腰椎功能改善效果，明顯降低了患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，提升了生活質(zhì)量。常規(guī)針刺可對針刺處的穴位及周圍血管產(chǎn)生刺激，改善局部血液循環(huán)，并促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，進(jìn)而發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛、消腫效果。而在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加艾條點(diǎn)燃實(shí)施溫針灸療法，可通過艾火的溫?zé)嵝?yīng)作用于穴位深處，達(dá)到溫補(bǔ)的作用，取得更好的治療效果。本研究選取腰部夾脊穴作為主穴，該穴位是處于督脈和太陽經(jīng)之間的穴位，位于后正中線旁開0.5寸，與神經(jīng)根非常接近，溫針灸該穴位可刺激經(jīng)絡(luò)，疏通腰部經(jīng)筋、脈絡(luò)之氣血，并可對穴位周圍血管產(chǎn)生刺激，通過艾灸的溫?zé)嵝?yīng)能振奮人體陽氣，溫化寒濕之邪，提高穴位及周圍組織溫度，增強(qiáng)腰部血液循環(huán)的改善效果，促進(jìn)炎性反應(yīng)物代謝與排泄，消除神經(jīng)根充血、炎性水腫情況，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消炎的效果[15]，達(dá)到調(diào)節(jié)督脈、疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)和氣血的功效。同時，在治療過程中以腰陽關(guān)穴、腎俞穴、大腸俞穴、委中穴、陽陵泉穴和阿是穴為配穴，可進(jìn)一步提升腰椎功能和腰腿部疼痛的改善效果。其中腎俞穴在腰部，第2腰椎棘突下旁開1.5寸，明代楊繼洲《針灸大成》里記載的《玉龍歌》中便有“腎弱腰痛不可擋，施為行止甚非常，若知腎俞二穴處，艾火頻加體自康”，溫針灸腎俞穴可發(fā)揮溫腎助陽、活血疏經(jīng)的功效[16]；大腸俞穴為大腸的背俞穴，位于第4腰椎棘突下旁開1.5寸，明代楊繼洲的《針灸大成》認(rèn)為其主脊強(qiáng)不得俯仰，腰痛。與腎俞穴合用可治療腰脊強(qiáng)痛，可疏通局部靜脈、經(jīng)絡(luò)及經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛；陽陵泉為“筋會”，且為膽經(jīng)之合穴，可舒筋利節(jié)，二穴合用，治循足少陽經(jīng)痛。對陽陵泉進(jìn)行溫針灸可發(fā)揮活血化瘀、舒筋活絡(luò)之效；溫針灸腰陽關(guān)穴能補(bǔ)益下元、強(qiáng)健腰膝；委中穴為膀胱經(jīng)合穴，《玉龍歌》中“配人中，治療腰痛”以及明代高武記載的《針灸聚英·四總穴歌》中“腰背委中求”[17]可見該穴位用于疏調(diào)腰背部膀胱經(jīng)之氣血，治療腰痛及下肢痿痹；阿是穴以痛為腧，對以上諸穴同時進(jìn)行溫針灸，能共同發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功效，改善患者腰椎功能，并提升其生活質(zhì)量。

安全性分析的結(jié)果顯示，在治療期間，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均不超過6.67%，經(jīng)相應(yīng)對癥處理后不良反應(yīng)均消失?？梢妸A脊穴溫針灸治療LDH相比于常規(guī)針刺不會增加患者的不良反應(yīng)與不適感，對身體均沒有毒副作用，可見該治療方法有可靠的安全性。

綜上所述，采用夾脊穴溫針灸治療腰椎間盤突出癥可明顯減輕患者腰腿部疼痛，并改善其腰椎功能與生活質(zhì)量，具有可靠的臨床療效和安全性。