徐 沛，劉 銘

先天性巨結(jié)腸又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是一種多發(fā)生于兒童的消化道先天畸形，嚴(yán)重威脅了患兒健康。對(duì)早期患兒采取手術(shù)治療可改善腸道內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)[1-2]。以往臨床多采用肛門改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸，但因術(shù)中創(chuàng)面大，愈后較差，難以達(dá)到預(yù)期療效。如何提高手術(shù)療效、縮短痊愈時(shí)間、提高患兒生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的最終目標(biāo)[3-4]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，且因該方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，在治療先天性巨結(jié)腸的患兒中凸顯了極佳的治療優(yōu)勢(shì)[5-7]。本研究將探討腹腔鏡下輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期治療對(duì)小兒先天性巨結(jié)腸的近期療效，并分析影響術(shù)后痊愈的危險(xiǎn)因素，為其臨床治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析于2016年8月—2019年2月本院收治的92例先天性巨結(jié)腸患兒的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合先天性巨結(jié)腸的臨床診斷；均存在不同程度的腹脹、便秘、排胎糞延遲等臨床癥狀；X線鋇灌腸攝影片顯示狹窄段至乙狀結(jié)腸以上。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙、麻醉藥物過敏等手術(shù)禁忌證；免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；早產(chǎn)兒。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組44例和觀察組48例。觀察組男25例，女23例；最小年齡27天，最大年齡2歲7個(gè)月，平均年齡為(1.40±0.81)月；體重為3.42～18.41(9.41±2.14)kg。對(duì)照組男24例，女20例；最小年齡29天，最大年齡2歲8個(gè)月，平均年齡(1.59±0.89)月；體重3.55～18.62(9.57±2.32)kg。2組性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均在術(shù)前完善X線、血常規(guī)等檢查，術(shù)中采取全身麻醉后手術(shù)治療。

1.2.1對(duì)照組采取肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期手術(shù)：患兒均采取截石位，墊高臀部，暴露肛門。找到齒狀線并在上0.3 cm處分離黏膜，并注射腎上腺素鹽水，分離黏膜及漿肌層，向上游離黏膜，分離約6 cm。直腸出現(xiàn)明顯松弛后，環(huán)狀切開直腸肌鞘，肌鞘保留6 cm。外拉結(jié)腸，并結(jié)扎相應(yīng)腸壁右側(cè)系膜及血管，直至拖出腸管至術(shù)中冰凍活檢有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及外觀正常。切除病變的腸管，對(duì)齒狀線以上的直腸黏膜進(jìn)行縫合。術(shù)后給予抗生素抗感染，術(shù)后2周開始擴(kuò)肛，根據(jù)患兒肛門狹窄情況，持續(xù)擴(kuò)肛3～6個(gè)月。

1.2.2觀察組采取腹腔鏡下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期手術(shù)：患兒均采取膀胱截石位。在臍上緣做一個(gè)長(zhǎng)0.5 cm的切口，建立氣腹，放置5 mm T管，腹壓控制在8～10 mmHg。在臍左、右兩側(cè)4 cm的位置分別做兩個(gè)切口，放入5 mm T管，墊高患兒臀部，在腹腔鏡下觀察患兒病變位置，確定切除范圍。使用超聲刀分離直腸系膜及側(cè)韌帶，鉗夾系膜，腸系膜三級(jí)血管凝固后向結(jié)腸游離，采用經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期手術(shù)步驟進(jìn)行會(huì)陰部操作。術(shù)后第7天拔除肛管，術(shù)后2周檢查肛門吻合情況及狹窄情況，若出現(xiàn)肛門狹窄，需進(jìn)行擴(kuò)肛。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)：觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2術(shù)后近期療效：對(duì)2組進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診復(fù)查，了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6、12個(gè)月肛門功能。①痊愈標(biāo)準(zhǔn)[8]：6月齡以下患兒每日大便次數(shù)1～5次，6月齡以上患兒每日大便次數(shù)1～3次；且無吻合口狹窄，無腹脹,隨訪前后2個(gè)月內(nèi)無腸炎。②肛門功能恢復(fù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：主要評(píng)價(jià)術(shù)后患兒的自主控制排便、便秘及污糞3項(xiàng)，各項(xiàng)內(nèi)容總分為1～9分，優(yōu)為5～9分，良為3～4分，差為≤2分。

1.3.3預(yù)后分析：了解患兒術(shù)后2個(gè)月的預(yù)后情況，并分析影響患兒術(shù)后痊愈的因素。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.01)。見表1。

表1 2組先天性巨結(jié)腸患兒手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月肛門功能 觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月肛門功能總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月肛門功能[例(%)]

2.4單因素分析 本研究隨訪結(jié)果顯示92例患兒痊愈50例(54.35%)，未痊愈42例(45.65%)。痊愈患者與未痊愈患者在是否有吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹方面存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但二者性別、年齡、臨床分型、手術(shù)方法方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹為影響患兒術(shù)后近期痊愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后近期痊愈的多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

先天性巨結(jié)腸主要為腸壁內(nèi)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在胚胎期出現(xiàn)異常，病變腸段處于痙攣狀態(tài)，加上管腔狹窄，使患兒糞便難以通過病變腸段。糞便長(zhǎng)時(shí)間堆積在腸管狹窄處，逐漸聚集，導(dǎo)致局部腸管逐漸肥厚、粗大。先天性巨結(jié)腸需采用手術(shù)根治，經(jīng)肛門巨結(jié)腸改良Soave術(shù)Ⅰ期根治術(shù)為臨床最常用的手術(shù)方法；該術(shù)式僅需游離直腸，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說無須解剖盆腔，可最大程度保留內(nèi)外括約肌的功能，具有術(shù)中創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)；但該術(shù)式無法保證將病變完全切除，影響手術(shù)療效，也難以滿足患兒的治療需求[10]。

為提高先天性巨結(jié)腸患兒手術(shù)療效，確保手術(shù)治療徹底性，臨床醫(yī)師仍在不斷探索新思路。本研究分析了腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期治療與單純肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期治療后患兒的手術(shù)指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。腹腔鏡下行肛門改良 Soave術(shù)Ⅰ期治療可在內(nèi)鏡直視下確定病變范圍，縮短手術(shù)時(shí)間；并采用超聲刀游離直腸系膜及相關(guān)韌帶，對(duì)周圍組織損傷小，減少患兒術(shù)中出血量，同時(shí)保證局部正常血液循環(huán)；準(zhǔn)確切除病變腸管，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[12-14]。

小腸結(jié)腸炎、感染、肛周皮炎、尿潴留等是Soave術(shù)Ⅰ期治療術(shù)后常見并發(fā)癥，不利于預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道，單純肛門改良 Soave術(shù)Ⅰ期治療并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%～25.00%；腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期治療的患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.33%[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月肛門功能優(yōu)良率高于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡下經(jīng)肛門改良 Soave術(shù)Ⅰ期治療先天性巨結(jié)腸患兒效果較好?？紤]與以下因素有關(guān)：應(yīng)用腹腔鏡后盡可能保留患兒較多的腸管，有利于預(yù)防小腸結(jié)腸炎；術(shù)中創(chuàng)面小，術(shù)后感染率低；新直腸儲(chǔ)糞功能及術(shù)后肛門功能恢復(fù)好，減少了肛周皮炎及尿潴留出現(xiàn)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，先天性巨結(jié)腸患兒患有腸炎時(shí)會(huì)增加排便次數(shù)，同時(shí)伴有腹脹、吻合口狹窄等癥狀影響術(shù)后痊愈[18]。本研究結(jié)果顯示，吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹為影響患兒術(shù)后近期痊愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Aubdoollah等[19]報(bào)道結(jié)果一致。文獻(xiàn)報(bào)道，糞便淤積、黏膜防御屏障破壞等多種因素均會(huì)使患兒腸炎概率增加；腹腔鏡下完成手術(shù)可最大程度減少內(nèi)外括約肌損傷，并促進(jìn)患兒胃腸功能恢復(fù)，幫助其盡早正常排便，對(duì)降低腸炎的發(fā)生率有一定關(guān)系[20-21]。為減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患兒痊愈，手術(shù)室工作人員也需對(duì)小腸結(jié)腸炎進(jìn)行早期診斷，并運(yùn)用廣譜抗生素抗感染，避免結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作，影響手術(shù)療效。

綜上所述，采用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期治療先天性巨結(jié)腸患兒，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善肛門功能。吻合口狹窄、合并腸炎、合并腹脹為影響患兒術(shù)后近期痊愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后積極預(yù)防腸炎發(fā)生可促進(jìn)患兒痊愈。