趙曉春，蔡 薇，劉明月，李海梅，汪 燦，劉發(fā)明

血液透析是指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過(guò)透析處理，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過(guò)程[1]。近年來(lái)急、慢性腎功能衰竭等發(fā)病率也呈不斷上升趨勢(shì)，維持性血液透析是臨床上治療腎功能衰竭的主要方法，可有效清除患者體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使其體內(nèi)環(huán)境接近正常，延長(zhǎng)患者的生存期[2-3]。血液透析治療時(shí)間較長(zhǎng)，加上患者腎代謝功能失調(diào)，本身的免疫功能紊亂，免疫球蛋白水平會(huì)顯著降低，易導(dǎo)致其在治療過(guò)程中發(fā)生院內(nèi)感染，影響臨床療效甚至死亡[4-5]。既往文獻(xiàn)顯示，感染是除心血管疾病以外造成維持性血液透析患者死亡的第二大原因[6]。故本研究對(duì)維持性血液透析患者血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血清白蛋白(serum albumin, Alb)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein, CRP)與感染相關(guān)性及死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，旨在查找原因降低終末期腎病維持性血液透析患者院內(nèi)感染發(fā)生率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取本院2018年4月—2020年4月收治的經(jīng)臨床確診為終末期腎臟病并行維持性血液透析患者88例為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲，未合并精神疾病；免疫、血液系統(tǒng)功能正常；臨床資料無(wú)丟失或缺損；對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重胃腸道疾病者；合并意識(shí)障礙者；合并顱內(nèi)出血者。根據(jù)有無(wú)感染分為感染組36例和非感染組52例。2組性別、年齡、病程、體重指數(shù)、透析齡及合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組終末期腎臟病并行維持性血液透析患者一般資料比較

1.2方法 2組均于檢查前禁食8 h以上，于次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，抗凝、離心，隨后將分離的血漿置-20℃保存。CRP采用免疫比濁法，Alb采用常規(guī)生化法檢測(cè)，Hb采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，以上試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司，具體操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)及方法 ①比較感染組與非感染組CRP、Alb及Hb水平。②比較感染組與非感染組預(yù)后情況并根據(jù)其死亡情況進(jìn)行分組，比較生存與死亡患者的臨床特征，尋找影響維持性血液透析患者死亡的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1CRP、Alb及Hb水平比較 感染組CRP水平顯著高于非感染組，Alb及Hb水平顯著低于非感染組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組終末期腎臟病并行維持性血液透析患者CRP、Alb及Hb水平比較

2.2死亡情況比較 感染組病死率為27.78%(10/36)，其中肺部感染4例，血管通路相關(guān)感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例。非感染組病死率為7.69%(4/52)，其中心力衰竭2例，心肌梗死和心律失常各1例。感染組病死率高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3單因素分析 將88例納入者按照是否死亡分為死亡組14例與生存組74例。死亡組年齡≥60歲、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病及合并感染比例顯著高于生存組，Alb及Hb水平顯著低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響終末期腎臟病并行維持性血液透析患者預(yù)后死亡的單因素分析[例(%)]

2.4多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、合并感染，Alb<35 g/L及Hb<110 g/L是影響維持性血液透析患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 影響終末期腎病并行維持性血液透析患者預(yù)后死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

維持性血液透析是目前臨床上治療腎功能衰竭、慢性腎病等常用的方法[7]，該方法具有延緩病情進(jìn)展及延長(zhǎng)患者生存期等優(yōu)勢(shì)，因此受到了臨床醫(yī)師與患者的肯定[8]。維持性血液透析患者是院內(nèi)感染的高危人群，約50%以上該類患者經(jīng)血液透析治療后會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)急慢性感染等現(xiàn)象，對(duì)其生活質(zhì)量及生存時(shí)間造成了嚴(yán)重影響[9-10]。

CRP是一種能在Ca2+存在時(shí)與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合的蛋白質(zhì)，具有促進(jìn)吞噬、調(diào)理免疫及激活補(bǔ)體的作用[11-12]。在組織損傷或發(fā)生感染時(shí)，CRP水平會(huì)迅速上升。本研究結(jié)果顯示，與非感染組比較，感染組CRP水平明顯升高，與既往研究相符[13]。章波等[14]研究提示，維持性血液透析患者合并血流感染時(shí)，患者CRP水平會(huì)明顯上升，本研究與其報(bào)道一致。

Hb是紅細(xì)胞的主要組成部分，能與氧結(jié)合，運(yùn)輸氧、二氧化碳；其含量能很好地反映貧血程度。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，感染組Alb及Hb水平顯著低于非感染組，與其感染具有一定相關(guān)性，表明貧血和營(yíng)養(yǎng)不良均可增加患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與陶燕娜等[15]研究結(jié)果一致，該研究提示透析的時(shí)間越長(zhǎng)患者免疫功能會(huì)越低；機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失會(huì)導(dǎo)致患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生低蛋白血癥，Alb、Hb水平會(huì)明顯降低，免疫球蛋白合成減少，發(fā)生感染的概率增高。因此對(duì)于維持性血液透析患者需積極糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，避免發(fā)生感染[16]。

本研究結(jié)果顯示，感染組病死率明顯高于非感染組，與于黔等[17]報(bào)道一致。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，年齡、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、合并感染、Alb<35 g/L及Hb<110 g/L是維持性血液透析預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁且?yàn)榛颊吣挲g越大，其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化概率越高，身體各方面功能也會(huì)逐漸退化，在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的血液透析治療后，其機(jī)體的耐受性會(huì)更差易造成死亡[18]。合并高血壓、糖尿病及冠心病的患者，由于其免疫力降低常伴有動(dòng)脈粥樣硬化、水電解質(zhì)紊亂等，再加上腎功能受損嚴(yán)重，機(jī)體的多項(xiàng)指標(biāo)都長(zhǎng)期處于紊亂的狀態(tài)增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。感染是維持性血液透析患者治療后的主要死亡原因之一，當(dāng)機(jī)體受到致病菌侵襲時(shí)，體液和細(xì)胞免疫功能顯著下降從而增加致死率。

綜上所述，維持性血液透析患者CRP、Alb及Hb水平與其感染率具有一定相關(guān)性；且通過(guò)熟悉掌握影響患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，積極采取相應(yīng)措施，可提高患者長(zhǎng)期存活率。