馬呈祥

（河南省鞏義市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鞏義 451200）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病程5、10、20年后DPN發(fā)生率分別為30%、60%、90%［1］。目前臨床主要根據(jù)病因?qū)ΠY治療，以控制病情進(jìn)展。DPN屬中醫(yī)“麻木”、“痹癥”、“痿證”等范疇，病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，故當(dāng)選自擬活血化瘀方加減［2］。此外，研究指出，糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)致使多元醇通路異常激活，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減緩［3］?；钛龇郊訙p能否通過調(diào)節(jié)多元醇通路治療DPN尚缺乏大量循證依據(jù)，本研究用活血化瘀湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共122例，均為2019年1月至2020年9月我院收治的DPN患者，隨機(jī)分為兩組各61例。觀察組男36例，女25例；年齡48～76歲，平均（62.45±5.73）歲；糖尿病病程3～15年，平均（8.34±2.39）年；DPN病程0.2～3個(gè)月，平均（1.93±0.50）個(gè)月。對(duì)照組男33例，女28例；年齡47～78歲，平均（63.71±5.21）歲；糖尿病病程3～17年，平均（9.01±2.15）年；DPN病程0.2～3個(gè)月，平均（1.73±0.62）個(gè)月。兩組資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

有明確糖尿病史，符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，知情研究并簽署同意書，排除其他病變引起的神經(jīng)損傷、并發(fā)其他糖尿病并發(fā)癥。

2 治療方法

兩組均嚴(yán)格控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)，皮下注射胰島素或口服降血糖藥物控制血糖，并予以常規(guī)治療。口服甲鈷胺片（四川德峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041229）0.5mg，日2次。

觀察組加用活血化瘀方加減治療。藥用黃芪20g，地龍20g，山藥15g，麥冬15g，三棱3g，莪術(shù)3g，乳香10g，沒藥10g。氣虛甚加黃芪15g；血虛甚加當(dāng)歸15g，阿膠5g；陽虛甚加女貞子10g，桂枝10g。日1劑，水煎至200mL，早晚分服。

兩組均治療8周。

3 觀察指標(biāo)

治療前后中醫(yī)證候積分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、多元醇通路。①中醫(yī)證候積分包括肢體麻木、下肢發(fā)涼、感覺減退、肢軟無力、下肢疼痛，分別記0分、2分、4分、6分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。②采用美國(guó)ZOOM多通道MA300系列表面肌電儀檢測(cè)腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）。③多元醇通路檢測(cè)方法：取晨空腹靜脈血3mL，采用熒光分光光度法檢測(cè)醛糖還原酶（AR）活性、紅細(xì)胞山梨醇含量，試劑盒購自美國(guó)貝克曼庫爾特公司，采用北京中西華大科技有限公司提供的超微量ATP酶測(cè)試盒測(cè)定Na+-K+-ATP酶活性。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蛟黾哟笥诘扔?m/s，疼痛消失為顯效。神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加小于5m/s，疼痛有所減輕為有效。未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)為無效。

5 治療結(jié)果

觀察組顯效30例，有效26例，無效5例；對(duì)照組顯效20例，有效25例，無效16例。總有效率觀察組91.80%，對(duì)照組73.77%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.960，P=0.008）。

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，#P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療4周 治療8周觀察組 61 12.60±3.65 6.89±2.57*△ 4.11±0.89*#△對(duì)照組 61 14.12±3.90 9.30±3.01* 6.24±1.05*#

兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （m/s，±s ）

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （m/s，±s ）

MCV治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周觀察組 61 36.34±3.27 42.60±4.21*△ 45.88±4.10*#△ 35.83±3.51 41.38±3.70*△ 43.61±4.05*#△對(duì)照組 61 37.40±3.36 39.37±4.06* 41.06±3.89*# 37.02±3.08 39.65±3.34* 41.52±3.74*#組別 例腓總神經(jīng)SCV

續(xù)表2

兩組治療前后多元醇通路相關(guān)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后多元醇通路相關(guān)指標(biāo)比較 （±s ）

表3 兩組治療前后多元醇通路相關(guān)指標(biāo)比較 （±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，#P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例 AR活性（U/gHb） 紅細(xì)胞山梨醇含量（μg/mL） N+-K+-ATP酶活性（μmolpi/（mg·h））治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周觀察組 61 5.87±0.92 3.86±0.86*△ 1.57±0.49*#△ 4.35±0.81 3.06±0.63*△ 2.01±0.42*#△ 0.23±0.06 0.38±0.07*△ 0.46±0.09*#△對(duì)照組 61 6.20±1.01 4.75±0.94*2.34±0.53*# 4.61±0.92 3.62±0.71*2.79±0.50*# 0.24±0.05 0.30±0.06* 0.39±0.08*#

6 討 論

DPN早期具有可逆性，及時(shí)采取有效治療措施是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵。甲鈷胺片是治療DPN的常用藥物可通過甲基化反應(yīng)促進(jìn)腱鞘形成及軸突生長(zhǎng)，抑制神經(jīng)遞質(zhì)減少，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)受損神經(jīng)組織恢復(fù)［5］。但DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，還涉及微血管受損、血流動(dòng)力學(xué)改變等，因此仍需聯(lián)合其他方法治療以提高治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為，DPN因消渴病日久，氣血陰陽失衡、絡(luò)脈失養(yǎng)，為本虛標(biāo)實(shí)證?！蹲C治要訣》云：“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛。”《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！惫蕬?yīng)以補(bǔ)氣活血、通絡(luò)止痛為原則［6］。自擬活血化瘀方加減中黃芪、山藥益氣補(bǔ)虛，沒藥活血，乳香活血化瘀，地龍通絡(luò)，麥冬養(yǎng)陰生津，三棱破血行氣，莪術(shù)行氣破血、消積止痛，乳香止痛、化瘀、活血，沒藥散瘀定痛，消腫生肌，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛。諸藥合用，共達(dá)益氣養(yǎng)血、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效［7］。黃芪具有控制血糖、改善微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用，地龍、莪術(shù)可抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)，減輕周圍神經(jīng)損傷，進(jìn)而改善患者癥狀，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。

多元醇通路是由AR及山梨醇脫氫酶共同參與的葡萄糖代謝通路，多元醇代謝通路激活被認(rèn)為是DPN的始動(dòng)因素［9］。結(jié)果顯示，治療4周、8周后觀察組AR活性、紅細(xì)胞山梨醇含量低于對(duì)照組，Na+-K+-ATP酶活性高于對(duì)照組。DPN患者因長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致AR活性增加，紅細(xì)胞山梨醇過量生成，在細(xì)胞內(nèi)大量蓄積，形成滲透梯度，造成神經(jīng)組織對(duì)肌醇攝取障礙，Na+-K+-ATP酶活性降低，細(xì)胞內(nèi)代謝失衡，神經(jīng)傳導(dǎo)速度緩慢?；钛龇郊訙p對(duì)多元醇通路的調(diào)節(jié)作用可能與血糖控制、微循環(huán)改善等作用有關(guān)。

綜上所述，活血化瘀方加減聯(lián)合甲鈷胺可有效調(diào)節(jié)多元醇通路，提高DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕癥狀，增強(qiáng)療效。