趙志剛

（河南省西華縣中醫(yī)院骨科，河南 西華 466600）

股骨粗隆間粉碎性骨折多由外界暴力作用所致，骨折會對髖部功能造成不良影響，致髖部內(nèi)翻畸形，甚至引發(fā)下肢外旋畸形，且長期臥床休息，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［1-2］。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）有較好治療效果［3-4］。本研究用反向股骨遠(yuǎn)端LISS結(jié)合中藥治療粉碎性ITF效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共144例，均為我院2017年1月至2019年10月骨科門診收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組各72例。對照組男41例，女31例；年齡55～76歲，平均（65.43±4.92）歲；交通事故傷、高空墜落傷、摔傷分別為32例、20例、20例；AO分型為A231例，A341例。觀察組男43例，女29例；年齡56～75歲，平均（66.65±4.88）歲；交通事故傷、高空墜落傷、摔傷分別為33例、21例、18例；AO分型為A234例，A338例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨粗隆間骨折，且屬粉碎性；②非陳舊性骨折；③意識清楚，可正常交流；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②合并軟骨或神經(jīng)血管損傷；③存在髖部骨折史或髖關(guān)節(jié)炎；④肝、腎等重要臟器功能障礙。

2 治療方法

兩組均手術(shù)前6h內(nèi)禁食，予抗生素靜滴（術(shù)前1d和術(shù)前30min內(nèi)）。均行硬膜外麻醉，取仰臥位，墊高下肢、側(cè)髖部，常規(guī)消毒，同時使用護(hù)膚膜、無菌巾。

對照組用DHS內(nèi)固定治療。膝關(guān)節(jié)屈曲30°，做一縱行切口（髖關(guān)節(jié)外側(cè)），使得大粗隆、骨折斷段充分顯露，骨折復(fù)位后，放入DHS（于股骨上端外側(cè)）。

觀察組用反向股骨遠(yuǎn)端LISS結(jié)合中藥治療。①LISS方法：做一縱行切口（髖關(guān)節(jié)外側(cè)，長6～10cm），切口自大粗隆上方（2cm處）向下延伸，使股外側(cè)肌、股骨大粗隆得以顯露，剝離肌肉附著點(diǎn)，股外側(cè)肌纖維分離進(jìn)入，暴露充分粗隆下皮質(zhì)、粗隆間與股骨頸基底部，沿切口在股骨近端推出隧道。對下肢予以牽引，外展內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使骨折部位得到最大限度復(fù)位。臨時固定（克氏針），將適宜的LISS鋼板倒置后，自股骨干以及股外側(cè)肌間插入（由近至遠(yuǎn)），使股骨頸前側(cè)皮質(zhì)與瞄準(zhǔn)套筒保持平行，向股骨頸鉆孔，導(dǎo)針打入，使用螺釘固定鋼板，將克氏針予以拔除。清洗切口、止血，置引流管，切口縫合。②中藥：炙甘草6g，黃芪28g，當(dāng)歸6g，黨參14g，丹參6g，赤芍9g，熟地黃10g，桃仁9g，骨碎補(bǔ)10g，紅花9g。日1劑，煎汁400mL，早晚分服，連服2周。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)后Harris評分。以ELISA法檢測血清IL-6、TNF-α及IL-10指標(biāo)。

用SPSS24.0軟件處理分析，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。

5 治療結(jié)果

兩組治療后Harris評分比較見表1。

表1 兩組治療后Harris評分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療后Harris評分比較 （分，±s ）

組別 例 Harris評分對照組 72 91.88±2.63觀察組 72 92.07±2.05 t 0.484 P 0.630

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s ）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 手術(shù)用時（min）切口長度（cm）出血量（mL）對照組 72 90.07±8.65 15.86±1.31 447.26±49.78觀察組 72 73.56±8.97 8.02±1.35 174.22±50.14 t 11.242 35.364 32.791 P 0.000 0.000 0.000

兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6、TNF-α及IL-10水平比較見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6、TNF-α及IL-10水平比較 （pg/mL，±s）

表4 兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6、TNF-α及IL-10水平比較 （pg/mL，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 IL-6 TNF-α IL-10對照組 72 術(shù)前 20.87±5.21 18.50±5.36 22.85±5.06術(shù)后 15.59±4.46* 10.28±4.03* 27.12±3.20*觀察組 72 術(shù)前 20.30±4.23 18.55±5.32 22.63±4.79術(shù)后 10.03±3.09*△ 5.02±3.27*△ 32.35±3.12*△

兩組術(shù)后情況比較見表5。

表5 兩組術(shù)后情況比較 例（%）

骨折平均愈合時間觀察組（10.52±1.12）周，對照組（10.88±1.20）周。

6 討 論

粉碎性ITF患者多伴有骨質(zhì)疏松情況，且隨著年齡增長，其各項機(jī)體功能均有所下降，增大了臨床治療難度［6］。目前治療該類型骨折的方法較多（空心釘、多枚斯氏針、股骨近端鋼板和DHS等）。前兩者因其內(nèi)固定不牢固，一般用于不完全性股骨粗隆間骨折。股骨近端鋼板由于釘板間角度不固定，對于股骨粗隆間粉碎性骨折則固定不穩(wěn)，容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、螺釘松動［7］。DHS對穩(wěn)定型骨折效果理想，對不穩(wěn)定型骨折效果不理想［8］。原因是僅對一側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，應(yīng)力較易集中于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，使其壓縮，易發(fā)生畸形愈合［9］。且多數(shù)老年患者存在骨質(zhì)疏松，從而降低了釘板與骨界面接觸的穩(wěn)定性，難以發(fā)揮DHS動力加壓的優(yōu)勢，且還會出現(xiàn)股骨距塌陷、股骨頸短縮等的可能，導(dǎo)致某些并發(fā)癥（如髖內(nèi)翻等）的出現(xiàn)［10-11］。LISS由多枚螺釘固定，成角穩(wěn)定性好，微創(chuàng)特征彰顯，對疏松性骨質(zhì)的穩(wěn)定性增大，且固定后減小骨骼損傷及周邊組織損傷，對骨痂的成長更加有益。術(shù)后結(jié)合中藥治療，可起到活血、消腫、止痛、強(qiáng)筋壯骨等作用，預(yù)后更佳。中藥方中當(dāng)歸、黃芪、赤芍、黨參，活血化瘀、補(bǔ)益精血，熟地黃、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨。藥理證實(shí)，骨碎補(bǔ)可促進(jìn)骨細(xì)胞生長，并對破骨細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用［12］。紅花、丹參、桃仁有散瘀止痛、活血通經(jīng)。炙甘草鎮(zhèn)痛、益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥。全方有活血、消腫、止痛，強(qiáng)筋壯骨。

TNF-α可促進(jìn)骨吸收，并可抑制骨基質(zhì)膠原合成。有研究顯示［13］，TNF-α對骨質(zhì)疏松患者的痛敏反應(yīng)有介導(dǎo)作用。IL-6可對骨重建產(chǎn)生抑制作用，IL-10可抑制破骨細(xì)胞的產(chǎn)生。反向股骨遠(yuǎn)端LISS結(jié)合中藥治療股骨粗隆間粉碎性骨折效果更好。