張軍喜，孫盼盼，柴 健，王雨虹，董 瑋，紀(jì)鵬慧， 蔣麗芳

河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院社會醫(yī)學(xué)中心；國家衛(wèi)健委出生缺陷預(yù)防重點實驗室；河南省人口缺陷預(yù)防技術(shù)重點實驗室 鄭州 450002

產(chǎn)后非意愿妊娠是指女性分娩后在無準(zhǔn)備且不愿意懷孕的情況下再次發(fā)生的妊娠。有文獻(xiàn)[1-2]報道，國內(nèi)產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生率在4%～20%。生育間隔(inter-pregnancy interval，IPI)是指分娩與下一次懷孕之間的間隔。生育間隔時長會對母嬰的健康狀況造成影響。根據(jù)前次妊娠結(jié)局，不同人群適宜的最佳生育間隔不同。對于正常妊娠的女性，其最佳生育間隔為2～5 a[3]。產(chǎn)后短期內(nèi)再次妊娠絕大部分是非意愿妊娠，非意愿妊娠再次分娩可導(dǎo)致產(chǎn)前出血、產(chǎn)時并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、胎盤粘連、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險增高，尤其是剖宮產(chǎn)后近瘢痕子宮妊娠，可危及胎兒和產(chǎn)婦的生命[4]。河南省是人口大省，每年約有160余萬育齡婦女生產(chǎn)，關(guān)注其非意愿妊娠發(fā)生狀況，對落實產(chǎn)后非意愿妊娠控制措施、調(diào)整相關(guān)政策意義重大。本研究通過橫斷面調(diào)查了解河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)再次妊娠情況，包括再次懷孕發(fā)生的時間及原因、懷孕結(jié)局等，著重分析非意愿妊娠發(fā)生情況及原因，為河南省產(chǎn)后避孕宣傳和措施落實提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1樣本量估算產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率高于產(chǎn)后1 a內(nèi)，為了使樣本更有代表性，最終采用產(chǎn)后1 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率估算樣本量。根據(jù)以前研究[1-2]結(jié)果，預(yù)計產(chǎn)后1 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率(P)在8%左右。按照公式N=K×Q/P(K值根據(jù)研究項目的容許誤差大小而定；容許誤差為10%，K=400，Q=1-P)，計算得到樣本量為4 600；考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地理位置、城鄉(xiāng)等差異，增加10%的樣本量。最終確定樣本量不少于5 060。

1.2調(diào)查對象抽樣方法選取河南省許昌、焦作、周口、濮陽、鄭州、洛陽、平頂山7個省轄市為項目地區(qū)，原則上每項目地區(qū)抽取一家市級和縣區(qū)級醫(yī)院作為項目點，共13家醫(yī)院。每家醫(yī)院應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表在2015年7月至2016年12月隨機(jī)確定調(diào)查起始月，從該月1號0時開始，按分娩時間順序依次抽取產(chǎn)婦。10家醫(yī)院年分娩量大于5 000例，調(diào)查500名產(chǎn)婦；3家醫(yī)院年分娩量在3 000～5 000例，調(diào)查300名產(chǎn)婦；最終共調(diào)查5 900名產(chǎn)婦。

1.3調(diào)查方法采用橫斷面研究方法，使用2017年上海計劃生育科研所產(chǎn)后避孕項目(編號PD2017-10)課題組設(shè)計的調(diào)查問卷，采用電話調(diào)查方式收集調(diào)查對象年齡、受教育程度、職業(yè)、生育史等一般情況和產(chǎn)后2 a內(nèi)是否避孕、非意愿妊娠發(fā)生情況、人工流產(chǎn)情況等；調(diào)查時間為2017年9月1日至2018年3月31日。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯檢查無誤后應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行分析。城市和農(nóng)村地區(qū)調(diào)查對象年齡、民族、文化程度、職業(yè)構(gòu)成的比較采用χ2檢驗；采用壽命表法描述產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生情況，城鄉(xiāng)地區(qū)非意愿妊娠發(fā)生情況的比較采用Log-rank檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般情況13家醫(yī)院共計調(diào)查產(chǎn)后婦女5 900人，剔除沒有填寫月經(jīng)恢復(fù)時間的不合格問卷，回收有效問卷5 860份，有效應(yīng)答率為99.32%，其中城市3 344人(占比57.06%)，農(nóng)村2 516人(占比42.94%)；漢族5 796人(占比98.91%)；25～29歲年齡段產(chǎn)婦2 799人(占47.76%)。

調(diào)查對象社會學(xué)特征詳見表1。城市高年齡段產(chǎn)婦占比大于農(nóng)村；城市產(chǎn)婦大專及以上文化程度者占54.78%，農(nóng)村產(chǎn)婦初中及以下文化程度者占74.60%；城市產(chǎn)婦主要職業(yè)是其他(占46.98%)，農(nóng)村產(chǎn)婦主要職業(yè)是農(nóng)民(占64.27%)。

表1 城市和農(nóng)村地區(qū)調(diào)查對象人口社會學(xué)特征比較 人(%)

圖1 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生曲線(壽命表法)

2.3非意愿妊娠原因分析非意愿妊娠原因構(gòu)成分析詳見表2。473名非意愿妊娠婦女中，避孕失敗184人(38.90%)，未采取避孕措施289人(61.10%)。安全期避孕、不規(guī)范使用避孕套、體外排精是避孕失敗的主要原因。認(rèn)為哺乳期不會懷孕和認(rèn)為偶爾一次不會懷孕是未采取避孕措施的主要原因。

表2 非意愿妊娠原因構(gòu)成分析 人(%)

續(xù)表2 人(%)

2.2非意愿妊娠發(fā)生情況5 860名調(diào)查對象中,473人(8.07%)產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠。產(chǎn)后非意愿妊娠發(fā)生曲線見圖1。產(chǎn)后3、6、9、12、15、18、21和24個月內(nèi)累積非意愿妊娠發(fā)生率分別為0.03%、0.50%、1.91%、3.49%、6.34%、8.05%、10.04%和11.21%。經(jīng)Log-rank檢驗，農(nóng)村育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生水平高于城市(χ2=9.136，P=0.003)。

城市地區(qū)避孕失敗比例為49.79%(118/237)，未采取任何避孕措施比例為50.21%(119/237)；農(nóng)村地區(qū)為27.96%(66/236)和72.04%(170/236)。城市和農(nóng)村地區(qū)避孕失敗首要原因分別是不規(guī)范使用避孕套和安全期避孕，但兩組避孕失敗原因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.310)。城市和農(nóng)村地區(qū)未采取避孕措施的首要原因分別是認(rèn)為偶爾一次不會懷孕和認(rèn)為哺乳期不會懷孕，兩組未采取避孕措施原因構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.362，P=0.035)。

2.4非意愿妊娠結(jié)局見表3。非意愿妊娠婦女中，人工流產(chǎn)254人(53.70%)，繼續(xù)妊娠190人(40.17%)，自然流產(chǎn)15人(3.17%)，計劃流產(chǎn)9人(1.90%)，宮外孕5人(1.06%)。城市和農(nóng)村地區(qū)妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 非意愿妊娠的結(jié)局 人(%)

3 討論

多數(shù)研究[1-2,5]表明產(chǎn)后1～2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率為(2.5～28.6)/100婦女年，提示我國產(chǎn)婦產(chǎn)后非意愿妊娠狀況需要引起足夠重視。本研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后1 a內(nèi)非意愿妊娠累積發(fā)生率為3.49%，低于肖漢等[6]報道的湖北恩施地區(qū)(10.3%)，高于李媚等[7]報道的北京密云地區(qū)(2.5%)。武靜[8]對2015年10月至11月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科分娩的300名產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠累積發(fā)生率為11%，本次調(diào)查結(jié)果(11.21%)與其接近。本研究結(jié)果還顯示，城市地區(qū)產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率低于農(nóng)村，考慮非意愿妊娠可能與產(chǎn)婦避孕知識水平、月經(jīng)恢復(fù)時間、是否母乳喂養(yǎng)、避孕服務(wù)獲得可及性和長效避孕措施落實狀況等有關(guān)。

我國產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕狀況不容樂觀，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的原因主要是缺乏避孕意識及知識不足[9]。本研究結(jié)果顯示，非意愿妊娠原因城市地區(qū)以避孕失敗為主，農(nóng)村地區(qū)以未采取避孕措施為主，提示城市婦女產(chǎn)后避孕意識強(qiáng)于農(nóng)村婦女，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村婦女產(chǎn)后避孕知識宣教，提高她們產(chǎn)后避孕的認(rèn)知水平。避孕失敗的主要原因有安全期避孕、不規(guī)范使用避孕套和體外排精。從結(jié)果看避孕失敗皆因使用了避孕失敗率較高的避孕方法，說明育齡婦女，尤其是農(nóng)村婦女，產(chǎn)后避孕相關(guān)知識匱乏，對有效的避孕方法缺乏了解；提示應(yīng)對育齡婦女加強(qiáng)避孕方法選擇方面的宣教，指導(dǎo)育齡婦女根據(jù)產(chǎn)后再次生育意愿和合理生育間隔選擇合適的避孕方法。

張祎等[10]報道產(chǎn)后首次避孕中位時間為4個月，普遍比性生活恢復(fù)時間滯后。劉小舟等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有37.6%以上的婦女產(chǎn)后未采取避孕措施而導(dǎo)致非意愿妊娠。本研究發(fā)現(xiàn)有61.10%的婦女未采取避孕措施而導(dǎo)致產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠；認(rèn)為哺乳期不會懷孕、偶爾一次不會懷孕是主要原因，提示河南省育齡婦女避孕意識淡漠，尤其是農(nóng)村婦女。

非意愿妊娠后多數(shù)家庭會選擇人工流產(chǎn)，人工流產(chǎn)對女性身心健康危害嚴(yán)重，一是會增加育齡婦女產(chǎn)后焦慮、恐懼、抑郁風(fēng)險[12]；二是流產(chǎn)可導(dǎo)致盆腔炎性疾病、宮腔粘連、繼發(fā)不孕，增加早產(chǎn)、低出生體重、極低出生體重兒，增加自然流產(chǎn)、未足月胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)前出血等近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[13]。自然流產(chǎn)可能會引發(fā)感染、出血、盆腔炎性疾病等[14]。即便是繼續(xù)妊娠至分娩，母親往往會疏于照顧第一個嬰兒。因此，產(chǎn)后非意愿妊娠結(jié)局多不良，嚴(yán)重影響母兒健康，甚至危及生命。本研究結(jié)果顯示，河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生后，人工流產(chǎn)占53.70%，繼續(xù)妊娠約占40.17%。非意愿妊娠也是我國人工流產(chǎn)發(fā)生率升高的重要原因之一。因此，減少非意愿妊娠可降低人工流產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，有利于婦女生殖健康。

綜上所述，河南省非意愿妊娠發(fā)生率居全國中等水平，農(nóng)村發(fā)生率高于城市，婦女產(chǎn)后避孕意識不強(qiáng)、長效避孕措施落實率低、避孕知識知曉率不高是目前存在的主要問題。各級婦幼保健機(jī)構(gòu)(尤其農(nóng)村地區(qū))應(yīng)采取多種措施，加大避孕宣傳力度，提高育齡婦女的避孕知識水平和產(chǎn)后避孕依從性，加強(qiáng)產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，尤其是產(chǎn)后避孕時機(jī)和避孕方法的選擇，切實降低產(chǎn)后非意愿妊娠率及人工流產(chǎn)率[15]，保障母嬰健康。