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        肝移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性多漿膜腔積液1例報告

        2021-03-03 02:14:22韓軍偉吳廣東
        臨床肝膽病雜志 2021年2期
        關(guān)鍵詞:胸腹心包肝移植

        韓軍偉 , 吳廣東, 湯 睿, 陳 虹, 盧 倩

        1 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心, 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院,北京 102218; 2 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科, 西寧 810000

        1 病例資料

        患者男性,33歲。因“乙型肝炎后肝硬化失代償期、肝腎綜合征”于2018年5月5日在北京清華長庚醫(yī)院行經(jīng)典式原位肝移植術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后病理提示:慢性病毒性肝炎,乙型;大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化,活動期。術(shù)后常規(guī)給予他克莫司抗排異治療,病情穩(wěn)定后出院。2019年1月17日患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛、乏力,無惡心、嘔吐,無腹瀉、便秘,偶出現(xiàn)低熱,最高37.4 ℃。查體:全身消瘦,貧血貌。腹膨隆,未見胃腸型及蠕動波,上腹部“人”字形切口愈合良好,可見腹壁淺表靜脈曲張,血流方向由臍向四周放射。移動性濁音陽性,腹壁張力高,全腹未觸及明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下未觸及,脾肋下5 cm,質(zhì)韌,邊緣圓鈍,移動性欠佳,無壓痛,腸鳴音3次/min。雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī):WBC 1.61×109/L,Hb 77 g/L,PLT 42×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值1.09×109/L;肝功能:ALT 13.7 U/L,AST 12 U/L,ALP 110 U/L,GGT 118 U/L,TBil 7.9 μmol/L,DBil 4.7 μmol/L,白蛋白30.3 g/L,膽堿酯酶3351 U/L;腎功能:血尿素氮(BUN)51 mmol/L,血肌酐(Cre)583.9 μmol/L(術(shù)前腎功能BUN 29.76 mmol/L,Cre 161.3 μmol/L)。腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、TB-PCR測定及CA-125測定等均陰性。腹水生化示:總蛋白31.3 g/L,腺苷脫氨酶10.2 U/L,葡萄糖2.09 g/L;腹水常規(guī):渾濁微黃色,比重1.020,紅細(xì)胞總數(shù)4000 μl,白細(xì)胞總數(shù)106 μl,有核細(xì)胞總數(shù)110 μl,單核88.7%,Rivalta試驗陰性;腹水中未見腫瘤細(xì)胞。胸水、心包積液相關(guān)檢驗結(jié)果與腹水大致相同。胸腹CT示(圖1a~c):(1)大量腹盆腔積液、右側(cè)胸腔積液、心包積液;(2)脾大;(3)腹膜炎。腹部超聲提示:(1)移植肝未見明顯異常;(2)門靜脈及脾靜脈增寬(圖1d);(3)脾大;(4)腹腔積液。給予抗感染、升高白細(xì)胞、利尿及放胸腹水等治療后,患者癥狀加重。2019年1月26日患者因“脾大、腹腔感染”行脾切除術(shù)、腸黏連松解術(shù),術(shù)中見:腸黏連致密,呈“腹繭癥”,游離黏連,可見多發(fā)包裹性積液,脾臟增大,表面見多發(fā)白色梗死灶(免疫組化:CD68-514H12,抗酸染色陰性)。術(shù)后給予替加環(huán)素+美羅培南抗感染、透析、補(bǔ)充白蛋白、放胸腹水等治療,并逐漸將他克莫司改為西羅莫司。2019年2月20日后患者反復(fù)出現(xiàn)低熱,以午后為主,體溫波動在36.7 ℃~37.6 ℃,伴夜間大汗淋漓。降鈣素原、CRP明顯增高。多次復(fù)查血γ-干擾素釋放試驗、胸腹水TB-PCR測定及痰抗酸桿菌培養(yǎng)等結(jié)核相關(guān)檢查均陰性。將抗生素改用亞胺培南和莫西沙星,并加用氟康唑、更昔洛韋治療后癥狀稍減輕,胸腹盆腔積液及心包積液仍持續(xù)存在(圖2)。

        注:a,胸部CT可見右側(cè)胸腔少量積液,右下肺部分膨脹不全,心影飽滿;b、c,“原位肝移植術(shù)后”改變,門靜脈寬度3.7 cm,大量腹腔積液,脾大,腹膜增厚;d,超聲示脾靜脈增寬,約1.9 cm。

        注:a,雙側(cè)胸腔引流管置入術(shù)后,每日引流液體左側(cè)約200 ml,右側(cè)約150 ml,心包積液較前增多,雙肺可見索條影;b,腹腔引流管置入術(shù)后,每日引流液體300~500 ml。

        于2019年4月18日給予異煙肼片+利福噴丁膠囊+利奈唑胺片+莫西沙星片抗結(jié)核治療,并繼續(xù)給予放胸腹水、透析、輸注白蛋白等治療。3周后患者發(fā)熱次數(shù)、盜汗癥狀及胸腹腔引流明顯減少,逐漸拔除胸腔及腹腔引流管。2019年5月27日復(fù)查胸腹部CT提示雙側(cè)胸腔積液及腹腔積液基本消失,心包積液稍減少(圖3a、b)。2019年6月18日再次復(fù)查胸部CT提示心包積液基本吸收(圖3c),同時改異煙肼為帕司煙肼。2019年8月14日停用利奈唑胺及莫西沙星,繼續(xù)給予利福噴丁膠囊及帕司煙肼。后多次復(fù)查胸腹盆腔及心包積液未再出現(xiàn),發(fā)熱、盜汗等癥狀消失,于2020年2月停用抗結(jié)核藥物,繼續(xù)行透析治療,等待行腎移植術(shù)。

        注:a、b,抗結(jié)核5周后,雙側(cè)胸腔引流管已拔除,雙側(cè)胸腔積液基本消失,雙肺見少量小片狀影,左下肺見索條影,左心室增大,心包積液較前稍減少,腹盆腔積液基本消失;c,抗結(jié)核8周后,心包積液基本吸收,雙下肺見索條影,左心增大較前減輕。

        2 討論

        多漿膜腔積液是指患者同時或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液[1],常見的病因為惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、結(jié)核等,而結(jié)核性多漿膜腔積液為肝移植術(shù)后少見的并發(fā)癥。肝移植受者由于長期服用免疫抑制劑,免疫功能低下[2-4],各種致病菌感染的風(fēng)險顯著增加[5],尤其是結(jié)核桿菌感染[2]。有文獻(xiàn)[2]報道肝移植術(shù)后結(jié)核感染發(fā)生率明顯增高,并發(fā)結(jié)核感染時間為移植術(shù)后4~20個月,大多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi),其中肺部為最常見感染部位[6]。此外,由于免疫抑制劑的使用,患者結(jié)核感染后臨床癥狀均不典型[2,4,7],多數(shù)僅表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱。若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,尤其是常規(guī)抗細(xì)菌、真菌治療無效時需要警惕結(jié)核感染可能性,必要時可進(jìn)行診斷性治療4~8周[2]。同時,結(jié)核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點檢測試驗、腺苷脫氨酶等常為假陰性[2-3]。若肺部結(jié)核感染,移植術(shù)后患者的影像學(xué)表現(xiàn)也可不典型[2],結(jié)節(jié)、條索狀、粟粒樣均可見,空洞性變化較少見。回顧本病例,患者青年男性,肝移植術(shù)后6個月持續(xù)出現(xiàn)胸腹腔積液,而無心包積液,經(jīng)積液引流、補(bǔ)充白蛋白、利尿等治療后基本消失。術(shù)后第9個月時出現(xiàn)胸腹盆腔及心包積液,此時可能已經(jīng)發(fā)生肺結(jié)核和/或腹膜結(jié)核可能,由于結(jié)核相關(guān)檢查指標(biāo)出現(xiàn)假陰性,且癥狀不典型,未予行抗結(jié)核治療。隨著患者腹痛加重,腹膜刺激征明顯,考慮長期消耗及使用免疫抑制劑,患者免疫力低下,并發(fā)腹腔感染。脾切除術(shù)后胸腹盆積液、痰液及血濾導(dǎo)管末端間斷培養(yǎng)出普通細(xì)菌或真菌生長,給予敏感廣譜抗生素,同時行血液透析、放胸腹水、補(bǔ)充白蛋白等治療,雖然相關(guān)感染指標(biāo)及患者癥狀好轉(zhuǎn),但低熱、盜汗及胸腹盆腔、心包積液仍存在。在排除腹腔腫瘤、心源性、肝源性、結(jié)締組織性及內(nèi)分泌原因等疾病引起的胸腹水后,給予異煙肼、利福噴丁、利奈唑胺、莫西沙星抗結(jié)核治療,2個月后將異煙肼改為肝腎損害較小的帕司煙肼,4個月后停用利奈唑胺及莫西沙星,繼續(xù)使用帕司煙肼和利福噴丁7個月。在治療起始階段,即使在肝功能正常情況下也給予口服保肝藥物降低藥物的肝毒性[8],密切監(jiān)測肝功能,及時調(diào)整抗排異藥物劑量。另外,由于長期多漿膜腔積液反復(fù)放胸腹水導(dǎo)致腎血流量不足,免疫抑制劑及抗結(jié)核藥物的使用加重了腎損害,最終導(dǎo)致腎衰竭?;颊呖菇Y(jié)核治療的同時,在腎內(nèi)科輔助下行血液透析改善腎功能,盡量避免使用具有腎毒性的藥物,并動態(tài)監(jiān)測腎功能變化。經(jīng)抗結(jié)核治療后,除腎功能外,各項指標(biāo)趨于正常及穩(wěn)定狀態(tài),繼續(xù)行血液透析,等待腎源,進(jìn)一步行腎移植治療。

        綜上,在肝移植術(shù)后使用大量免疫抑制劑,導(dǎo)致患者免疫功能低下,結(jié)核引起的機(jī)會性感染明顯增加,并且癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型,各種結(jié)核相關(guān)檢查常為假陰性,因此,應(yīng)盡早地試用性抗結(jié)核治療,排除結(jié)核感染可能。此外,免疫抑制劑及抗結(jié)核藥物具有肝毒性,可加重腎損害,尤其是對伴有腎功能不全的患者,應(yīng)密切關(guān)注腎功能的變化,避免進(jìn)一步加重,引起腎功能衰竭。

        作者貢獻(xiàn)聲明:韓軍偉、吳廣東、湯睿負(fù)責(zé)課題設(shè)計,資料分析,撰寫論文;韓軍偉、吳廣東參與收集數(shù)據(jù),修改論文;盧倩、陳虹負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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