孟海輪， 李素文， 宋育林， 鮑峻峻， 劉 衡， 梅 俏

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 合肥 230022

由于胰腺解剖位置特殊，胰腺癌患者早期多無癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已進(jìn)入中晚期，外科手術(shù)是胰腺癌的有效治療方法。但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后生活質(zhì)量差，因此早期診斷具有重要意義。胰腺癌診斷方法包括CT、MRI等影像學(xué)檢查，有助于精確分級和確定可切除狀態(tài)，但此類檢查方法敏感度不高，早期胰腺癌檢出率較低，同時難以獲得病理學(xué)診斷[1-2]。超聲內(nèi)鏡(EUS)是近年來用于胰腺病變檢查的重要技術(shù)，不僅可以獲得近距離的高分辨率圖像，同時可以通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)獲得細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果，明確胰腺病變性質(zhì)[3-4]。EUS-FNA可以顯著提高胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性，具有較好的敏感度和特異度[5]。Eltoum等[6]研究發(fā)現(xiàn)，自引入EUS-FNA技術(shù)以來，通過獲取胰腺細(xì)胞病理學(xué)方法診斷胰腺病變的病例數(shù)越來越多，依靠細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療的胰腺病變比例從19%上升至51%；同時未進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，僅依靠獲取胰腺手術(shù)病理診斷胰腺病變的比例從56%降低到23%。不同細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可能影響EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的準(zhǔn)確程度[7]。Hewitt等[8]對胰腺病變EUS-FNA進(jìn)行薈萃分析顯示，EUS-FNA診斷胰腺腫瘤具有較高的敏感度和特異度。當(dāng)采用癌細(xì)胞作為陽性結(jié)果時，敏感度為85%，特異度為98%；當(dāng)采用異型細(xì)胞、疑癌細(xì)胞和癌細(xì)胞作為陽性結(jié)果時，合并敏感度為91%，合并特異度為94%。因內(nèi)鏡醫(yī)師操作和病理醫(yī)師診斷水平差異的影響，提高EUS-FNA對于胰腺占位性病變診斷的準(zhǔn)確率是目前研究的熱點[7]。因此，本研究通過收集胰腺占位患者EUS-FNA的臨床資料并進(jìn)行相關(guān)分析，采用不同細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討EUS-FNA診斷胰腺癌的臨床效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年5月—2019年3月本院收治并進(jìn)行EUS-FNA檢查的胰腺占位患者。記錄患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、胰腺炎病史、臨床表現(xiàn)、肝功能和腫瘤標(biāo)志物等；EUS、CT等影像學(xué)資料以及EUS-FNA細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果。隨訪時間為1年以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者以腹痛、黃疸、乏力等癥狀就診，疑診胰腺占位病變；(2)患者均行EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查；(3)所有患者簽署相關(guān)知情同意書；(4)患者術(shù)前均無胰腺手術(shù)或放化療治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)EUS檢查禁忌證；(2)合并嚴(yán)重心、肺功能不全，難以耐受EUS-FNA檢查；(3)合并嚴(yán)重凝血功能障礙；(4)合并精神和意識障礙；(5)EUS-FNA獲取的胰腺標(biāo)本量不充分，不足以進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.3 方法

1.3.1 EUS檢查 所有患者行EUS術(shù)前均完善常規(guī)檢查，術(shù)前禁食12 h、禁水4 h。部分患者采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈推注麻醉；部分患者術(shù)前30 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg。常規(guī)進(jìn)鏡明確病變位置，調(diào)整EUS探頭顯示胰腺病變，記錄胰腺病變部位、形態(tài)、回聲、大小、邊界，胰管和膽總管是否擴(kuò)張，周圍淋巴結(jié)，以及病變與血管的毗鄰關(guān)系等。

1.3.2 EUS-FNA檢查 所有EUS-FNA操作均由消化內(nèi)科專職醫(yī)師完成。EUS定位掃查胰腺病灶，注意避開血管，選擇合適進(jìn)針角度及深度，超聲實時監(jiān)測下完成EUS-FNA。所用穿刺針為美國Wilson-Cook Medical生產(chǎn)的 ECHO 19/22G穿刺針。將穿刺針穿刺至病灶內(nèi)，拔除針芯，連接10 ml負(fù)壓注射器常規(guī)穿刺。觀察穿刺點出血停止后退鏡。穿刺針?biāo)媒M織涂片經(jīng)HE染色后細(xì)胞學(xué)檢查?；颊叱Ｒ?guī)禁食24 h，監(jiān)測生命體征。由病理科專職醫(yī)師完成細(xì)胞病理學(xué)檢查，細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用巴氏標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)癌細(xì)胞；(2)疑癌細(xì)胞；(3)異型細(xì)胞；(4)未見腫瘤細(xì)胞(包括炎細(xì)胞和正常上皮細(xì)胞等)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 行手術(shù)治療患者，最終診斷以手術(shù)病理結(jié)果為準(zhǔn)。未行手術(shù)治療，相關(guān)輔助檢查(如PET-CT、CA19-9、CEA)等提示胰腺癌并且隨訪期間死亡的患者，最終診斷為胰腺癌[9-10];未行手術(shù)治療并且隨訪期間存活的患者，最終診斷為非胰腺癌。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：PJ2018-12-17，所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收治胰腺占位患者256例，剔除失訪67例，最終納入研究189例，按巴氏細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，EUS-FNA診斷細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果為異型細(xì)胞47例，疑癌細(xì)胞25例，癌細(xì)胞20例，未見腫瘤細(xì)胞97例。其中133例為胰腺癌(胰腺癌組)，包括經(jīng)術(shù)后病理證實者22例和臨床檢查結(jié)果為胰腺癌且隨訪期間死亡者111例；56例為非胰腺癌(非胰腺癌組)。兩組患者年齡、發(fā)生胰腺炎比例、PLT、DBil、GGT、CA19-9、CEA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 胰腺癌與非胰腺癌組患者的臨床特征比較

22例胰腺癌組術(shù)后獲得病理診斷的患者中胰腺導(dǎo)管腺癌16例(細(xì)胞學(xué)陽性11例，陰性5例)，胰腺囊腺癌2例(細(xì)胞學(xué)均陽性)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌3例(細(xì)胞學(xué)陽性2例，陰性1例)，乳頭狀囊腺癌1例(細(xì)胞學(xué)陰性)。其余167例患者未行手術(shù)治療，其中放化療63例，未做任何積極治療104例。

胰腺癌組中假陰性患者共52例，其中年齡>70歲45例，肝功能損害和CA19-9升高不明顯；年齡<70歲7例，肝功能損害和CA19-9升高明顯，患者多因高齡體弱，拒絕放化療及手術(shù)治療。非胰腺癌組中假陽性11例，多有慢性胰腺炎病史，肝功能正?；蜉p度異常，CA19-9無明顯升高等。

2.2 兩組患者EUS特征比較 189例患者中，病變位于胰頭部116例，胰體尾部73例。EUS顯示為實性病變145例(76.7%)，囊性/囊實性病變44例。胰腺癌患者的EUS多表現(xiàn)為胰腺不均質(zhì)低回聲占位，以實性包塊為主，病變邊界不規(guī)則，胰管擴(kuò)張顯著；非胰腺癌患者EUS多表現(xiàn)為胰腺囊性或囊實性病變，回聲不均勻，病變邊界相對清晰，胰管多不擴(kuò)張(表2)。

表2 胰腺癌與非胰腺癌組患者EUS特征比較

2.3 采用不同細(xì)胞學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)對EUS-FNA胰腺癌診斷效能的影響 189例患者中胰腺癌患者133例，EUS-FNA細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果分別為：未見腫瘤細(xì)胞52例，異型細(xì)胞36例，疑癌細(xì)胞25例，癌細(xì)胞20例。按照診斷金標(biāo)準(zhǔn)，EUS-FNA細(xì)胞病理學(xué)診斷胰腺癌效能結(jié)果如圖1所示，ROC曲線下面積(AUC)為0.643(95%CI：0.561～0.724)。

圖1 EUS-FNA診斷胰腺癌的ROC曲線

聯(lián)合不同的細(xì)胞病理學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)，即分別以“發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞均為陽性”“發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞均為陽性”和“發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞為陽性”為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析[6]，結(jié)果顯示，以“發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞均為陽性”為診斷標(biāo)準(zhǔn)，EUS-FNA診斷胰腺癌的效能最顯著，敏感度為50.38%，特異度為75.00%(表3)。

表3 EUS-FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷胰腺癌效能分析

2.4 EUS-FNA檢查術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 189例患者行EUS-FNA檢查術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 6.88%(13例)，其中7例出現(xiàn)血淀粉酶升高，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)，6例出現(xiàn)腹痛，未予以特殊處理，1～6 h后自行緩解；未出現(xiàn)發(fā)熱、感染、出血、穿孔、重癥胰腺炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

胰腺癌具有惡性程度高、起病隱匿、病情進(jìn)展快、病死率高等特點，早期診斷是提高療效的重要方法。在胰腺癌高?；颊吆Y查中，除了腫瘤標(biāo)志物和上腹部CT外，聯(lián)合EUS檢查可以顯著提高診斷率、敏感度和特異度[8]，尤其是小胰腺癌的EUS檢查可與傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查形成優(yōu)勢互補(bǔ)[11]。本研究結(jié)果表明，在臨床特征方面，胰腺癌患者具有高齡、梗阻性黃疸以及發(fā)生胰腺炎比例較低等特點，EUS表現(xiàn)為胰腺不均質(zhì)低回聲占位，以實性包塊為主，病變邊界不規(guī)則，胰管擴(kuò)張顯著，機(jī)制上均與胰腺癌侵犯周圍器官的占位效應(yīng)有關(guān)。因此，對于EUS-FNA假陰性患者如具有上述臨床和EUS特征，則需要高度懷疑胰腺癌，積極手術(shù)治療。EUS-FNA是一項可以安全、準(zhǔn)確獲取病變標(biāo)本并行病理診斷的技術(shù)，目前廣泛用于胰腺腫瘤的定性診斷[11-12]，對胰腺癌具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度，為診斷胰腺病變性質(zhì)提供了新的思路[13]。與既往研究結(jié)果[14]類似。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)以細(xì)胞病理學(xué)查見癌細(xì)胞為陽性結(jié)果時，EUS-FNA診斷胰腺癌的特異度為96.43%，但敏感度為13.53%。Hewitt等[8]進(jìn)行Meta分析表明，以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)，假陰性率在5%～46%范圍內(nèi)波動，假陽性率在0～29%范圍內(nèi)波動，以發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)，則假陰性率降低到4%～32%，但假陽性上升到0～33%。Layfield等[7]研究表明，采用不同分級的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即“腫瘤”“異型性”“可疑惡性”和“惡性”時，假陰性率分別為15.77%、20.72%、28.83%、37.39%，假陽性率分別為16.05%、12.35%、6.17%、2.47%，因此，采用不同病理標(biāo)準(zhǔn)EUS-FNA的假陰性率和假陽性率均有明顯不同。本研究采用不同細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)假陰性率分別為49.62%、69.92%、86.47%，假陽性率分別為25.00%、8.92%、3.57%。若采用癌細(xì)胞作為細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能出現(xiàn)假陰性率過高的結(jié)果。

有研究[15-16]表明，EUS-FNA診斷胰腺病變總體敏感度為80%～90%，總體特異度高達(dá)90%～100%，診斷準(zhǔn)確度>85%。病灶大小、部位及是否伴有血管侵犯等因素是影響EUS-FNA漏診胰腺癌的重要因素[17]。盡管EUS-FNA診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性高，但在實際工作中需注意假陽性，并且降低假陰性率。EUS-FNA假陽性多見于慢性胰腺炎。研究[18]表明，EUS-FNA的假陽性病例主要是由于慢性胰腺炎背景下的細(xì)胞學(xué)錯誤解釋所致。對于被炎性組織或纖維化組織所包裹的胰腺癌，在穿刺時由于局部病灶硬化，增加穿刺難度，影響胰腺癌診斷的敏感性[19]。對于EUS-FNA假陰性患者如臨床高度懷疑胰腺癌，則仍需要積極手術(shù)治療。假陰性主要是受穿刺部位選擇不當(dāng)以及穿刺前新輔助化療等因素影響，標(biāo)本處理不當(dāng)同樣影響EUS-FNA病理結(jié)果分析。標(biāo)本影響因素包括取材量不足、標(biāo)本處理和染色時間等，以及與細(xì)胞學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷時比較謹(jǐn)慎有關(guān)。與國外研究比較，本研究中EUS-FNA診斷胰腺癌假陰性率過高，主要與細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)有關(guān)，還與內(nèi)鏡醫(yī)生識別胰腺病變EUS圖像的熟練程度、穿刺病變部位的選擇和技術(shù)等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)EUS-FNA操作者與病理醫(yī)生的溝通，可能有助于病理醫(yī)生對EUS-FNA組織的分析判斷。另一方面，細(xì)胞學(xué)醫(yī)師需要綜合細(xì)胞數(shù)量和具體病變的超聲形態(tài)學(xué)改變對穿刺標(biāo)本進(jìn)行評估[20]。本研究提示，操作人員應(yīng)熟知胰腺及周圍組織的解剖關(guān)系，并熟練掌握EUS及穿刺技術(shù)，與細(xì)胞學(xué)醫(yī)師緊密配合，同時聯(lián)合不同的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以降低假陰性率的發(fā)生，提高EUS-FNA的診斷效能。采用巴氏細(xì)胞學(xué)不同分級標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合分析，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)結(jié)果，有助于提高EUS-FNA細(xì)胞病理學(xué)診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性和病情評估。

EUS-FNA總體并發(fā)癥發(fā)生率和致死率低。常見的并發(fā)癥主要包括胰腺炎、疼痛、出血、發(fā)熱、感染、穿孔及腫瘤細(xì)胞針道種植等[21]。本研究中EUS-FNA并發(fā)癥發(fā)生率為6.88%，提示EUS-FNA具有較高的操作安全性。

總之，EUS-FNA在臨床診斷胰腺癌中具有準(zhǔn)確性較好的優(yōu)點，與細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師協(xié)同有助于提高胰腺癌的診斷率。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：孟海輪、李素文、劉衡負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；鮑峻峻、宋育林參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；梅俏負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。