陳小彬， 袁加琪， 王志鑫,2， 樊海寧,2， 許召君， 梅學(xué)鵬，王海久,2， 馬佳敏， 周 瀛,2， 侯立朝,2

1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 西寧 810001； 2 青海省包蟲病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 西寧 810001

包蟲病是指由棘球絳蟲的幼蟲寄生于人體引起的一類以人為中間宿主的人獸共患寄生蟲病，主要分為囊型包蟲病和泡型包蟲病兩大類，多房棘球蚴約70%發(fā)生于肝臟，20%發(fā)生于肺部，而泡球蚴97%以上發(fā)生于肝臟[1-3]。肝泡型包蟲病雖較肝囊性包蟲病發(fā)病率稍低，但因其類似于腫瘤樣的生長(zhǎng)方式(如易侵襲臨近器官，通過血管、淋巴管和膽道等途徑發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，故致病性極強(qiáng)，致殘率和致死率高[4]。肝包蟲病以外科治療為主，輔以阿苯達(dá)唑等藥物綜合治療。但因包蟲病的發(fā)展較為緩慢且早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者錯(cuò)過最佳治療階段，從而導(dǎo)致手術(shù)效果不佳且預(yù)后差。因此，探索有效預(yù)測(cè)肝泡型包蟲病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)并且制訂個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。

近年來，相關(guān)研究[5-7]均已證實(shí)炎癥反應(yīng)在肝包蟲病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段發(fā)揮著重要作用，其中涉及輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)1、Th2、Th17與調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞相關(guān)的促炎和抗炎因子的改變，考慮細(xì)胞功能失衡所導(dǎo)致。炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用，其中包括的循環(huán)免疫細(xì)胞和炎癥細(xì)胞主要有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板[8]。最近一種新的以血小板、淋巴細(xì)胞和外周血中性粒細(xì)胞為基礎(chǔ)的系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammatory，SII)已被證實(shí)在評(píng)估食管癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌等預(yù)后中具有重要價(jià)值[9-12]。然而，到目前為止，SII在肝包蟲病中的預(yù)后價(jià)值尚待探索。本研究主要目的是評(píng)估SII在肝泡型包蟲病術(shù)后患者預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2018年12月于青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科手術(shù)治療的肝泡型包蟲病患者的臨床資料。治療方式包括肝包蟲病根治術(shù)、姑息性治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腹部B超及腹部CT診斷為肝泡型包蟲??；(2)術(shù)前無針對(duì)性應(yīng)用阿苯達(dá)唑類抗蟲藥治療；(3)術(shù)前未合并急慢性炎癥，血常規(guī)檢查結(jié)果正常；(4)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理診斷不是肝泡型包蟲??；(2)病歷資料缺失或失訪；(3)合并肝硬化、肝腫瘤；(4)拒絕手術(shù)治療。

1.2 研究方法 收集患者入院首次采血結(jié)果，計(jì)算SII，SII=外周血小板(109/L)×中性粒細(xì)胞(109/L)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)。根據(jù)患者SII最佳臨界值分為低SII和高SII兩組，分析SII與患者臨床病理因素之間的關(guān)系。

1.3 隨訪 對(duì)所有術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪周期為每3～6個(gè)月隨訪1次，采用門診、短信、電話和微信等方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者目前一般情況、有肝包蟲復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的時(shí)間、術(shù)后有無輔助性治療及治療方案、死亡患者的死亡時(shí)間及原因。隨訪截止時(shí)間為2020年5月31日或患者死亡。總生存時(shí)間定義為術(shù)后第1天至死亡或隨訪截止時(shí)間。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批號(hào)：PSL2018006。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定SII的最佳臨界值，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，對(duì)兩組患者的總生存時(shí)間進(jìn)行分析，并用log-rank比較兩組生存率差異；采用單因素和多因素Cox回歸模型分析SII與肝泡型包蟲病患者預(yù)后的關(guān)系，并計(jì)算HR及對(duì)應(yīng)的95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共242例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中女146例(60.3%)，男96例(39.7%)，年齡11～67歲，平均(36.6±11.7)歲。242例患者均診斷為肝泡型包蟲病，術(shù)后順利出院。242例患者中接受肝包蟲根治術(shù)治療187例(77.3%)，接受姑息性治療55例(22.7%)。截至2020年5月31日，242例患者全部獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間45個(gè)月，其中死亡70例(28.9%)，172例(71.1%)患者尚存活。

2.2 術(shù)前SII最佳臨界值的確定 Spearmen相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，SII與肝泡型包蟲病患者術(shù)后病死率呈正相關(guān)(r=0.267，P<0.001)。繪制SII的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.794(95%CI：0.687～0.811)，約登指數(shù)為0.451，對(duì)應(yīng)的最佳臨界值為758.92，其評(píng)估術(shù)后患者生存情況的敏感度為68.7%，特異度為76.4%(圖1)。根據(jù)該臨界值將242例患者分為兩組，其中低SII組(SII≤758.92)126例，高SII組(SII>758.92)116例。

圖1 術(shù)前SII預(yù)測(cè)肝包蟲病患者總生存期的ROC曲線

2.3 SII與肝泡型包蟲病患者臨床病理因素的關(guān)系 SII與手術(shù)方式、術(shù)中出血量、包蟲分期、Child-Pugh分級(jí)、并發(fā)癥、ALT、AST、TBil、Alb、ALP、PT、血小板均有關(guān)(P值均<0.05)；而與年齡、性別、病灶數(shù)、中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)(P值均>0.05)(表1)。

表1 SII與肝泡型包蟲病患者臨床病理因素的關(guān)系

2.4 SII與肝泡型包蟲病患者總生存期的關(guān)系 低SII組累積生存率>50%，平均生存時(shí)間為55.584個(gè)月(95%CI：53.550～57.617)；高SII組累積生存率<50%，平均生存時(shí)間為39.384個(gè)月(95%CI：35.070～43.698)，中位生存時(shí)間為43個(gè)月(95%CI：34.694～51.306)。低SII組1、3、5年生存率分別為98.20%、88.47%，66.10%；高SII組1、3、5年生存率分別為90.80%、53.05%、27.40%，低SII組患者生存率優(yōu)于高SII組，兩組總體生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.979，P<0.05)(圖2)。

圖2 兩組肝泡型包蟲病患者術(shù)后總體生存曲線

2.5 影響患者生存的單因素和多因素Cox回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式、術(shù)中出血量、包蟲分期、SII、Child-Pugh分級(jí)、并發(fā)癥、ALP、PT均是肝泡型包蟲病患者預(yù)后的影響因素(P值均<0.05)(表2)。

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Cox回歸模型，結(jié)果顯示，手術(shù)方式、術(shù)中出血量、SII、Child-Pugh分級(jí)均是影響肝泡型包蟲病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 影響肝泡型包蟲病患者生存的單因素及多因素Cox回歸分析

3 討論

近年來，越來越多的研究表明，炎癥在疾病進(jìn)展中扮演重要的角色，同時(shí)也參與宿主的免疫功能調(diào)節(jié)，一些生物標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、α1-酸性糖蛋白、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比值等與癌癥患者預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)監(jiān)測(cè)癌癥患者預(yù)后具有潛在的臨床意義[13-14]。其中SII是一種基于淋巴細(xì)胞、血小板和中性粒細(xì)胞的綜合指標(biāo)，反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指數(shù)，該炎癥指標(biāo)較其他指數(shù)更全面地反映宿主免疫狀態(tài)和炎癥狀態(tài)之間的平衡，已被證明對(duì)于腫瘤患者是一種有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)[15-16]。最近的研究[10-12,17]表明，高水平的SII與肝細(xì)胞癌、胃癌、乳腺癌和胰腺癌等惡性腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)。

本研究首次報(bào)道了SII在肝泡型包蟲病患者中的臨床和預(yù)后價(jià)值。通過ROC曲線確定SII的最佳臨界值，并將其分為高SII和低SII組。結(jié)果顯示，SII與手術(shù)方式、術(shù)中出血量、包蟲分期、Child-Pugh分級(jí)、并發(fā)癥、ALT、AST、TBil、Alb、ALP、PT、血小板均有關(guān)(P值均<0.05)。

本研究通過單因素分析證實(shí)，除SII外，手術(shù)方式、術(shù)中出血量、包蟲分期、Child-Pugh分級(jí)、并發(fā)癥、ALP及PT均是肝泡型包蟲病患者預(yù)后的影響因素；進(jìn)一步多因素分析顯示，手術(shù)方式、術(shù)中出血量、Child-Pugh分級(jí)、SII是影響泡型包蟲病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明SII與肝泡型包蟲病患者總體生存時(shí)間具有相關(guān)性，高水平SII的肝泡型包蟲病患者生存期明顯縮短，5年生存率顯著低于低SII組(27.40% vs 66.10%，P<0.05)。較高水平的SII多代表著較高的中性粒細(xì)胞和血小板以及較低的淋巴細(xì)胞水平，從根本上，意味著肝泡型包蟲病患者的免疫反應(yīng)減弱、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，更好地闡釋中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞在寄生蟲感染宿主過程中的作用有助于解釋SII與肝泡型包蟲病患者預(yù)后的關(guān)系。中性粒細(xì)胞作為機(jī)體防御感染的重要細(xì)胞成份，在寄生蟲感染中也起著重要的保護(hù)作用，主要通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用及吞噬殺傷作用殺傷入侵的寄生蟲[18]。血小板通過其表面膜上低親和力的特異性IgE受體與IgE相互作用，這種IgE依賴的血小板活性可導(dǎo)致寄生蟲殺傷[19]，在肝包蟲病患者肝組織中，NF-κB和TGFβ/Smad通路被血小板源性TGFβ1激活，從而誘導(dǎo)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化并協(xié)同促進(jìn)轉(zhuǎn)移。TGFβ1通過一系列途徑下調(diào)NK細(xì)胞活性受體NKG2D的表達(dá)，最終導(dǎo)致NK細(xì)胞對(duì)原頭蚴的殺傷減弱，而形成對(duì)宿主的免疫逃避。因此，血小板在蟲體的轉(zhuǎn)移和存活中起主要作用[20]。早期患者感染包蟲時(shí)，淋巴細(xì)胞可以誘導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子的分泌以及參與機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷棘球蚴絳蟲，并抑制蟲體的生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨后肝包蟲可通過分泌抗原及利用表面分子，誘導(dǎo)肝臟特異性CD4+和CD8+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞表面的PD-1表達(dá)升高，并通過PD-1/PD-L1通路使T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，抑制增殖能力及細(xì)胞因子的分泌(如IL-2、IFNγ、IL-10)，從而導(dǎo)致肝泡蚴的免疫逃逸，使其得以在機(jī)體內(nèi)長(zhǎng)期生存[21]，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降導(dǎo)致宿主免疫力減弱，反映了宿主免疫系統(tǒng)的抑制狀態(tài)。這些均可能是高水平SII肝泡型包蟲病患者預(yù)后不良的主要原因。

本研究存在一定的局限性，一方面為小樣本回顧性研究；另一方面，中性粒細(xì)胞、血小板以及淋巴細(xì)胞影響肝泡型包蟲病的相關(guān)機(jī)制尚不明確，術(shù)前高水平的SII是否意味著促進(jìn)或者抑制外周中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板相關(guān)機(jī)制尚不清楚。因此，未來仍需進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究，以確認(rèn)該結(jié)果。

綜上，本研究結(jié)果表明，SII因具備簡(jiǎn)單、便于計(jì)算、可重復(fù)性、通用性、無創(chuàng)性、廉價(jià)等特點(diǎn)，有望成為肝泡型包蟲病患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳小彬負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、資料分析及撰寫論文；袁加琪負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)及修改論文；王志鑫、樊海寧、許召君、梅學(xué)鵬、王海久、馬佳敏、周瀛、侯立朝負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。