陳宏宇， 亢 倩， 羅 皓， 譚 寧， 潘家莉， 程 然， 韓一凡， 楊雨晴， 劉 丹，席宏麗， 于 敏， 徐小元

北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科， 北京 100034

慢性丙型肝炎(CHC)是由HCV感染所致的慢性肝病，我國HCV感染者共計(jì)約1000萬例[1]。CHC臨床癥狀通常較為輕微，常因患者忽視而導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展為肝硬化和肝癌，威脅著人類健康[2]。直接抗病毒藥物(direct antiviral agents, DAA)的上市，使CHC治療發(fā)生了劃時代的改變，但我國DAA獲批上市較晚，藥物應(yīng)用于臨床時間短，相關(guān)研究及臨床數(shù)據(jù)有限。本研究旨在探討真實(shí)世界中不同ALT、AST水平的CHC患者對DAA治療的病毒學(xué)應(yīng)答情況，以及治療后肝硬度測定(liver stiffness measurement，LSM)值、4項(xiàng)因素的肝纖維化指數(shù)(fibrosis index based on the 4 factors,FIB-4)和AST/PLT比值指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2020年5月在本院感染疾病科門診就診的HCV 1b型與2a型感染者，均為初治患者。所有患者的CHC診斷符合我國《丙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[3]。根據(jù)患者的HCV基因型，治療前肝功能、腎功能狀態(tài)，并發(fā)癥及合并用藥，參照指南選擇DAA方案，基因1b型患者選用阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋24 周、奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋12周或艾爾巴韋格拉瑞韋片；基因2a型患者選用索磷布韋聯(lián)合維帕他韋12周或格卡瑞韋/哌侖他韋8周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往使用過DAA治療的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)已有較低的血細(xì)胞或正在進(jìn)行免疫抑制療法；(4)妊娠或不能采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?/p>

1.2 觀察指標(biāo) 患者治療前進(jìn)行 HCV 基因分型(采用PCR測序法)。收集入選患者治療過程中血清 HCV RNA(采用實(shí)時熒光定量PCR法，試劑購自Roche公司，檢測下限15 IU/ml)、血常規(guī)、肝功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；LSM檢測(FibroScan，巴黎，法國)等反映肝臟纖維化程度的指標(biāo)。

1.3 療效評估 入組患者在基線，治療結(jié)束時，治療結(jié)束第12、24及48周評估血生化指標(biāo)、病毒載量等相關(guān)指標(biāo)的改變。首要的療效評估終點(diǎn)為治療結(jié)束 12 周獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained viral response, SVR)的患者比率。SVR12 定義為完成治療后 12 周HCV RNA 低于檢測下限的比率。

1.4 肝纖維化評估 應(yīng)用LSM、FIB-4及APRI評價(jià)肝纖維化及炎癥指標(biāo)。于患者基線、治療結(jié)束時、治療結(jié)束12及24周進(jìn)行LSM檢測。FIB-4、APRI評分計(jì)算公式參照無創(chuàng)肝纖維化指南[4]: FIB-4=(年齡×AST)/[PLT×ALT1/2]；APRI = AST( /ULN) /PLT(109/L) ×100。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由北京大學(xué)第一醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批，批號：(2017)科研第(02)號，患者均簽署知情同意書。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入48例CHC患者,其中32例基線ALT或AST無異常，16例基線ALT或AST出現(xiàn)異常。年齡、血生化指標(biāo)、肝纖維化相關(guān)指標(biāo)、HCV RNA等情況見表1。

表1 患者基線特征

2.2 病毒學(xué)應(yīng)答情況 48例患者隨訪達(dá)到治療結(jié)束12周，40例達(dá)到治療結(jié)束24周，28例達(dá)到治療結(jié)束48周。在DAA治療4周時病毒學(xué)應(yīng)答率為85.4%，治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答率達(dá)100%，治療結(jié)束12、24、48周SVR率均達(dá)100%(表2)。所有患者在DAA治療第1周后HCV RNA均出現(xiàn)明顯下降，基線ALT或AST正常組患者治療第1周HCV RNA為4.70(4.25～5.32)lg IU/ml，異常組患者治療第1周HCV RNA為4.39(3.88～4.97)lg IU/ml。兩組患者HCV RNA在第1周內(nèi)下降程度并未出現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.961，P=0.352)。

表2 基線ALT、AST不同狀態(tài)患者DAA 治療及治療結(jié)束后HCV RNA陰轉(zhuǎn)率比較

2.3 肝纖維化變化情況 DAA抗病毒治療12周時，45例患者ALT、AST指標(biāo)正常，未見有異常升高。不同基線ALT、AST水平的患者LSM值隨著治療均有改善，除基線時兩組患者之間LSM值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在治療結(jié)束時及治療結(jié)束12、24周，不同組間LSM值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3) 。各組患者在DAA治療前與治療結(jié)束第12周的LSM、FIB-4及APRI比較見表4?？傮w來說，入組患者在經(jīng)過DAA治療后，LSM、FIB-4及APRI指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，但僅LSM與APRI變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。亞組分析中，基線ALT或AST無異常的患者在治療后LSM、FIB-4、APRI指標(biāo)較基線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而有異常的患者在治療后LSM、APRI指標(biāo)與基線差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。兩組患者在治療前后FIB-4指標(biāo)變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表3 基線不同ALT、AST水平的患者在DAA治療后LSM值比較

表4 基線與DAA治療結(jié)束后12周時患者各肝纖維化指標(biāo)比較

3 討論

過去已有研究發(fā)現(xiàn)ALT、AST等血清學(xué)指標(biāo)與CHC患者肝纖維化階段和炎性程度密切相關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，無論CHC患者治療前ALT、AST水平如何，大部分患者均可獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答，治療前ALT或AST出現(xiàn)異常的患者與無異常的患者獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答的比率分別為68.8%與93.8%。隨著治療的進(jìn)行，所有患者在治療第12周、治療結(jié)束12周，甚至在治療結(jié)束24周及48周均取得了SVR，且所有患者在治療期間均無嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

本研究觀察了不同ALT、AST狀態(tài)的患者在接受治療后肝纖維化的變化情況，結(jié)果顯示本研究中無論基線時ALT、AST水平如何，患者在接受DAA治療后LSM數(shù)值均有好轉(zhuǎn)。在基線期，ALT或AST有異常與無異常的患者間LSM值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，表明在治療前，ALT或AST出現(xiàn)異常的患者較無異常的患者肝纖維化程度可能更加嚴(yán)重。但隨著治療的進(jìn)行，兩組在治療12周、治療結(jié)束12及24周時的LSM值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究在治療前及治療結(jié)束后12 周測定CHC患者的LSM、FIB-4及APRI，結(jié)果可見在HCV根除后的較短時間內(nèi)，CHC患者總體上LSM與APRI均有所改善，但FIB-4的變化未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LSM、FIB-4、APRI指標(biāo)可以反映肝臟纖維化程度，但會受到肝臟炎癥因素的影響。在亞組分析中，LSM與APRI在ALT或AST異常組治療后顯著下降，原因可能是基線時ALT與AST出現(xiàn)異常的患者在接受治療后較無異常組的患者肝臟炎癥減輕更明顯，因此早期指標(biāo)的下降很可能與病毒清除后肝臟炎癥的減輕有關(guān)。在ALT或AST無異常的患者中，盡管治療前后各項(xiàng)反映肝纖維化的指標(biāo)數(shù)值變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均有所下降，在一定程度上反映了肝纖維化程度的改善。兩組患者LSM、FIB-4、APRI指標(biāo)治療后均有所下降，提示在DAA治療后，患者肝臟炎癥減輕的同時，患者肝纖維化也可能獲得一定逆轉(zhuǎn)。結(jié)合既往的研究[6]，DAA治療可能對早期肝纖維化的逆轉(zhuǎn)更為有效，但仍需長期隨訪以明確抗病毒治療對患者遠(yuǎn)期肝纖維化的影響。FIB-4與APRI均應(yīng)用生化指標(biāo)進(jìn)行評估，相對 LSM 檢測更為簡便，但該指標(biāo)單獨(dú)診斷肝纖維化準(zhǔn)確性略差，容易受到生化指標(biāo)的影響。本研究中患者治療后ALT、AST水平明顯下降，因此治療后FIB-4與APRI的改變可能受到該因素的影響[7-8]。另外根據(jù)其他的研究[5,9-10]，丙型肝炎治療后肝纖維化的進(jìn)展，還可能與NS5A基因片段上耐藥相關(guān)突變的存在、HCV RNA滴度或基因型等因素有關(guān)。

在基線時ALT或AST異常的患者中，DAA治療使得全部患者肝功能相關(guān)指標(biāo)獲得改善。本研究亦對基線ALT或AST出現(xiàn)異常與無異?；颊唛g的HCV RNA在治療第1周的下降程度進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)盡管兩組患者HCV RNA在基線時與治療第1周時HCV RNA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者的HCV RNA在治療第1周內(nèi)下降程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在使用DAA治療的第1周，所有患者的HCV RNA均可大幅下降。本研究所有患者均未發(fā)生病毒學(xué)或病情反彈，雖留取了患者治療前的標(biāo)本，因沒有出現(xiàn)療效不佳或復(fù)發(fā)患者，故暫時未作基線耐藥監(jiān)測。

綜上所述，無論CHC患者在治療前ALT與AST如何，在患者接受DAA治療后均可獲得SVR；對于基線ALT或AST出現(xiàn)異常的患者，治療后LSM與APRI指標(biāo)較無異常患者改善更為顯著。且在本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示DAA治療在我國CHC患者中均可獲得滿意的病毒學(xué)應(yīng)答及生化指標(biāo)的改善，但進(jìn)一步結(jié)論仍需臨床真實(shí)世界研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究缺陷在于樣本量較少，且為單中心隊(duì)列研究。研究中納入的患者基因型主要為1b型，且在治療中根據(jù)患者具體情況選擇了不同的DAA治療方案，因此為進(jìn)一步研究還需納入更多患者以擴(kuò)大研究樣本量。在研究中，對肝纖維化評價(jià)主要采用治療結(jié)束12周的LSM、FIB-4及APRI，盡管研究顯示DAA對其有一定改善作用，但由于早期肝臟炎癥的減輕也可使得這些數(shù)值降低，且在患者達(dá)到SVR后至少需要2至3年的隨訪以證實(shí)患者肝硬化的逆轉(zhuǎn)[11]，因此需要延長隨訪時間以觀察患者在接受治療后肝纖維化變化過程。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳宏宇負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；亢倩、羅皓、譚寧、潘家莉、程然、韓一凡、楊雨晴參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉丹、席宏麗、于敏負(fù)責(zé)收集、檢測實(shí)驗(yàn)樣本；徐小元負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。