傅超鋒，張永發(fā)

(福建省立醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，福建 福州 350000)

下脛腓聯(lián)合損傷約占踝關(guān)節(jié)骨折的10%，占需要手術(shù)切開復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)骨折的20%[1-2]。下脛腓聯(lián)合損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的常見原因，是否處理好下脛腓聯(lián)合損傷對踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后至關(guān)重要[3]。對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為復(fù)位后用螺釘進行剛性固定，為韌帶修復(fù)創(chuàng)造條件。然而，對具有微動特性的下脛腓聯(lián)合進行剛性固定會影響踝關(guān)節(jié)的早期恢復(fù)及負(fù)重[4-5]。隨著對下脛腓聯(lián)合解剖認(rèn)識的加深，越來越多的外科醫(yī)生在保證下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的同時更加注重恢復(fù)其微動特性。從彈性脛腓鉤開始，自體韌帶、人工韌帶、縫合錨技術(shù)、Endo-button、Suture-button等各種彈性固定技術(shù)相繼出現(xiàn)。本研究比較皮質(zhì)骨螺釘剛性固定與Endo-button系統(tǒng)彈性固定治療合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年 1—9月收治的49例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者，按照不同治療方法分為彈性固定組和剛性固定組。彈性固定組共20例，其中男12例，女8例；平均年齡(36.65±1.58)歲；骨折部位：左側(cè)7例，右側(cè)13例；損傷類型：旋后外旋型Ⅲ/Ⅳ度12例，旋前外旋型Ⅳ度6例，旋前外展型Ⅲ度2例。剛性固定組共29例，其中男19例，女10例；平均年齡(33.88±1.48)歲；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)16例；損傷類型：旋后外旋型Ⅲ/Ⅳ度18例，旋前外旋型Ⅳ度7例，旋前外展型Ⅲ度4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT及術(shù)中外旋應(yīng)力試驗或拉鉤試驗(Hook試驗)均證實踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷者；(2)年齡大于18歲；(3)可耐受手術(shù)治療；(4)患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折、病理性骨折患者；(2)多發(fā)傷患者；(3)既往有踝部損傷者；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；(5)有手術(shù)禁忌者。2組患者年齡、性別、損傷類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 麻醉滿意后采取側(cè)臥漂浮體位，無后踝骨折采用仰臥位，患肢臀部放置襯墊。依次采取外踝(腓骨)、后踝、內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合的順序處理損傷。暴露腓骨，注意保護腓淺神經(jīng)，直視下糾正腓骨旋轉(zhuǎn)及短縮畸形，解剖復(fù)位，選擇合適的解剖板固定骨折；后踝骨折，因為患者有下脛腓聯(lián)合損傷，后踝復(fù)位可以恢復(fù)下脛腓后韌帶穩(wěn)定性，根據(jù)后踝骨折的情況采用金屬空心螺釘進行固定或T型鋼板螺釘固定。暴露內(nèi)踝骨折直視下復(fù)位與2枚空心拉力螺釘固定，如懷疑內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，則先暴露內(nèi)踝探查三角韌帶，予錨釘縫合三角韌帶深層，不收緊打結(jié)，待所有骨折及下脛腓聯(lián)合固定穩(wěn)定后再行三角韌帶縫線打結(jié)及修補三角韌帶淺層。當(dāng)外踝、后踝及內(nèi)踝骨折固定后，采取外旋應(yīng)力試驗或Hook試驗驗證下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。踝穴位透視下脛腓聯(lián)合增寬大于2 mm時提示不穩(wěn)定，予大C鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合，再次透視確定復(fù)位情況。復(fù)位完成后，剛性固定組于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm的腓骨后外側(cè)，以與脛距關(guān)節(jié)面平行且向前傾斜(25°～30°)的方向，使用3.5 mm的鉆頭由外至內(nèi)取骨隧道，并擰入直徑4.5 mm的皮質(zhì)骨加壓螺釘。彈性固定組采用與剛性固定組相同的方法取骨隧道后選擇Endo-button系統(tǒng)固定下脛腓聯(lián)合，通過踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗確認(rèn)Endo-button系統(tǒng)松緊適度，最后收緊編織線并在外側(cè)打結(jié)。術(shù)后2組患者再次透視復(fù)查外旋應(yīng)力試驗或Hook試驗呈陰性。

1.2.2評估指標(biāo) 比較2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間，手術(shù)前后下脛腓間隙(TBCS)及下脛腓重疊距離(TBOL)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)的踝-后足功能評分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 2組患者均順利完成手術(shù)，剛性固定組的手術(shù)時間較彈性固定組短,術(shù)中出血量也較彈性固定組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.22組患者術(shù)前及術(shù)后TBCS、TBOL比較 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)正位片測量結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后TBCS、TBOL均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后TBCS比較

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后TBOL比較

2.32組患者AOFAS踝-后足功能評分優(yōu)良率及復(fù)位優(yōu)良率比較 2組患者術(shù)后3個月隨訪復(fù)查踝關(guān)節(jié)CT，彈性固定組復(fù)位優(yōu)良率與剛性固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后6個月隨訪AOFAS踝-后足功能評分，剛性固定組復(fù)位良好率[65.52%(19/29)]低于彈性固定組[90.00%(18/20)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月隨訪時，剛性固定組有1例發(fā)生螺釘斷裂，彈性固定組未見明顯并發(fā)癥。

表4 2組患者AOFAS踝-后足功能評分優(yōu)良率比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的骨折類型之一，有10%～13%的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷[6-7]。研究表明，下脛腓聯(lián)合在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及重力傳導(dǎo)上起重要的作用，在踝關(guān)節(jié)扭傷時也時常合并下脛腓聯(lián)合損傷[8]。在處理踝關(guān)節(jié)骨折時，對合并的下脛腓聯(lián)合損傷認(rèn)識不足及處理不合適會導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的不良預(yù)后。目前大多學(xué)者認(rèn)為，下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位是影響預(yù)后的重要因素[9-11]，即使是輕度復(fù)位不良也會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的破壞及功能不良[12-13]。下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定或復(fù)位不良會引起脛距接觸壓力的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨的損害[14-15]。因此，當(dāng)行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療時，在骨折固定完成后測試下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性提示不穩(wěn)時，就需要行下脛腓聯(lián)合固定。目前，下脛腓聯(lián)合固定的方式有很多種，從一開始的靜態(tài)固定金屬螺釘、可吸收螺釘開始，到近10年來興起的彈性固定，如彈性脛腓鉤、自體韌帶、人工韌帶、縫合錨技術(shù)、Endo-button、 Suture-button 等，以及有學(xué)者認(rèn)為需要的混合固定[16]。

本研究比較了皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合與Endo-button系統(tǒng)重建下脛腓聯(lián)合的臨床療效。結(jié)果表明，Endo-button系統(tǒng)重建下脛腓聯(lián)合的手術(shù)時間比皮質(zhì)骨螺釘固定長，術(shù)中出血量也較多，主要是因為術(shù)中Endo-button系統(tǒng)重建下脛腓聯(lián)合時需要的操作步驟較多，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，這會引起術(shù)中出血較多，另外，當(dāng)手術(shù)超過90 min后止血帶放松也可導(dǎo)致手術(shù)出血量增多。

剛性固定與彈性固定都有各自的優(yōu)、缺點，剛性固定存在后期需要二次手術(shù)取出、阻礙腓骨微動干擾踝關(guān)節(jié)正常力學(xué)環(huán)境、術(shù)后無法早期下地負(fù)重鍛煉、易出現(xiàn)斷釘、下脛腓聯(lián)合二次分離、畸形固定等問題。在彈性固定方面，有研究認(rèn)為，彈性固定并不能保持下脛腓聯(lián)合的生理活動，并且與下脛腓螺釘相比，腓骨在矢狀面上的活動會增加，從而影響下脛腓聯(lián)合韌帶的修復(fù)[17-18]。也有學(xué)者認(rèn)為，彈性固定的穩(wěn)定性及強度不足[19-20]。另外，Endo-button彈性系統(tǒng)固定還可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束的嵌入、縫線溶解導(dǎo)致的深部感染、鋼板內(nèi)陷導(dǎo)致骨髓炎、縫線或線結(jié)刺激導(dǎo)致的骨溶解等[21]。

本研究中，術(shù)后允許彈性固定組患者早期下地適當(dāng)進行負(fù)重鍛煉，對于皮質(zhì)骨螺釘剛性固定患者，指導(dǎo)其在螺釘未取出前進行非負(fù)重功能鍛煉，待螺釘取出后才開始進行負(fù)重鍛煉，術(shù)后3個月隨訪時，剛性固定組有1例出現(xiàn)螺釘斷裂，可能與患者依從性較差，早期下地負(fù)重活動有關(guān)，也可能與術(shù)中復(fù)位不良有關(guān)，但因術(shù)后早期未行踝關(guān)節(jié)CT檢查，斷釘前無法明確判斷下脛腓關(guān)節(jié)情況，彈性固定組隨訪時未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，在踝關(guān)節(jié)檢查時未發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)的表現(xiàn)，因此，作者認(rèn)為Endo-button彈性固定是一種安全的方式。

有較多學(xué)者認(rèn)為，Suture-button彈性固定復(fù)位更準(zhǔn)確，恢復(fù)效果更好[10,22-23]，而且認(rèn)為彈性固定允許下脛腓關(guān)節(jié)生理性的活動[24-26]，在術(shù)后允許下脛腓聯(lián)合一定程度的自我修正[27]。本研究在術(shù)后3個月復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)，Endo-button彈性固定組復(fù)位優(yōu)良率好于皮質(zhì)骨螺釘固定組，作者認(rèn)為這可能與彈性固定術(shù)后允許下脛腓聯(lián)合一定程度的自我糾正有關(guān)系。但2組患者在術(shù)后6個月隨訪時AOFAS踝-后足功能評分結(jié)果并無明顯差異，因此，作者認(rèn)為彈性固定主要的優(yōu)勢是可以避免二次手術(shù)取出及早期的功能鍛煉。

綜上所述，Endo-button系統(tǒng)彈性固定下脛腓聯(lián)合相對于皮質(zhì)骨螺釘固定在 AOFAS 的踝-后足功能評分優(yōu)良率方面并無明顯優(yōu)勢，皮質(zhì)骨螺釘固定操作更簡便快捷，明顯縮短了患者手術(shù)時間，減少出血量，但是，Endo-button系統(tǒng)重建下脛腓聯(lián)合具有不需要術(shù)后取釘、無斷釘風(fēng)險及早期負(fù)重功能鍛煉的優(yōu)點，在臨床上可根據(jù)患者的意愿選擇個性化的治療方案。