李菁菁 潘文彥 王曉容 沈國靜 郭呈瑤

(復旦大學附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護室,上海 200032)

2018年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)發(fā)布的PADIS指南[1]進一步強調了ICU機械通氣患者淺鎮(zhèn)靜的重要性。大量的文獻[2-4]表明，對患者實施淺鎮(zhèn)靜有利于患者的各項預后。隨著ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念的不斷發(fā)展，從20世紀80年代的深度鎮(zhèn)靜理念到程序化鎮(zhèn)靜及每日喚醒理念再到淺鎮(zhèn)靜理念[5]。通過這些鎮(zhèn)靜理念的發(fā)展，臨床上關于鎮(zhèn)靜患者的護理措施和管理模式也在不斷更新。雖然這些理念在一定程度上都使患者獲益，但都忽視了人文關懷在其中的作用，根據(jù)這些理念所提出的護理措施也缺乏ICU人文精神。在臨床工作中，對ICU患者特別是對機械通氣患者而言，醫(yī)護人員關注的重點往往在于其病情變化，而忽略了他們的心理狀態(tài)，患者的情感需求沒有被滿足，導致了滿意度低下、譫妄等一系列問題，可見人文關懷在ICU中的重要性。eCASH理念最早由歐洲危重癥醫(yī)學會(European society intensive care medicine，ESICM)前主席Vincent JL于2016年提出，指的是使用鎮(zhèn)痛、最小化的鎮(zhèn)靜以及最大化的人文關懷達到早期舒適(即為Early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal human care)，使患者達到“3C”狀態(tài)(Calm,comfortable and cooperative)[6]。該理念的提出將在一定程度上改變醫(yī)療護理的行為和文化，使重癥患者、尤其是慢性重癥患者受益[7]。然而，目前該理念尚無標準、科學的實施方案，也沒有形成具體的護理措施和管理方案，盡管對臨床工作具有一定的參考價值，但理念所強調的人文關懷在其他理念中并沒有涉及。因此，本研究以e-CASH理念為指導，運用德爾菲(Delphi)法構建ICU機械通氣患者的管理方案，以提高機械通氣患者的舒適度，幫助患者減輕痛苦，為臨床工作提供借鑒。

1 對象與方法

1.1函詢專家 專家的選擇是德爾菲法是否成功的關鍵所在[8]，德爾菲法中專家人數(shù)應以15～50人為宜[9]。本次研究選取資深護理專家和醫(yī)師共20名，其中護理專家9名，醫(yī)師11名。研究領域涵蓋護理管理、重癥醫(yī)療、重癥護理和護理科研4個方面。專家入選標準為：護理管理方面具有主管以上職稱、本科以上學歷、15年以上臨床工作經(jīng)歷，護理科研方面具有主管及以上職稱、碩士及以上學歷、5年及以上工作經(jīng)歷，重癥護理方面具有本科及以上學歷、10年以上工作經(jīng)歷，重癥醫(yī)療方面具有主治以上職稱、碩士及以上學歷、8年以上工作經(jīng)歷。所有專家均自愿參與調查。本次研究中專家平均年齡為(41.65±6.43)歲，其中重癥醫(yī)學專家11名(55.00%)；重癥護理專家4名(20.00%)；護理管理專家3名(15.00%)；護理科研專家2名(10.00%)。工作年限：5～10年4名(20.00%)；>10年16名(80.00%)。職稱：中級職稱12名(60.00%)；高級職稱8名(40.00%)。學歷：本科7名(35.00%)；碩士6名(30.00%)；博士7名(35.00%)。

1.2方法

1.2.1建立小組 由本課題組的研究人員組成，共4名成員，其中包括護士長1名、本科生1名和護理研究生2名。主要負責專家的選擇與協(xié)調，編制專家函詢表，并對專家提出的意見和結果進行一系列的整理統(tǒng)計和分析討論。

1.2.2初步構建指標體系，構建條目池 由研究小組成員參照e CASH理念，運用文獻回顧和小組討論的形式擬定本次函詢的初步條目。文獻回顧：檢索知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、SpringerLink等數(shù)據(jù)庫，中文以“e CASH理念”“ICU機械通氣”“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛”“ICU人文關懷”等關鍵詞進行檢索。英文以“e CASH concept”“mechanical ventilation”“human care”“sedation”“agitation”等關鍵詞進行搜索。課題小組對ICU鎮(zhèn)靜理念進行了系統(tǒng)的檢索，結果發(fā)現(xiàn)，與ICU鎮(zhèn)靜相關的文獻較多，而與ICU人文相關的文獻卻明顯減少。課題小組成員對搜索到的文獻進行整理、歸納和總結，經(jīng)研究小組成員討論后，初步形成此次函詢的條目。

1.2.3專家咨詢 將研究小組初步擬定的ICU機械通氣患者管理方案條目以函詢表的形式呈現(xiàn)，共分為4部分內容。(1)致專家信：包括本次研究的目的、目前的發(fā)展現(xiàn)狀、填表說明以及致謝。(2)問卷相關概念：對函詢表中涉及到的相關名詞進行解釋。(3)問卷正文：每個條目采用Likert 5級計分法，將每個條目按其重要性劃分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，分別以5、4、3、2、1進行賦值[10]，每個條目都設有修改或補充意見欄，了解專家的意見和建議。本次初始函詢表中包括一級條目2個、二級條目7個、三級條目52個。(4)專家一般資料：其中包括專家的年齡、職稱、職務、工作年限等一般信息以及對問卷內容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0[11]。判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、同行處了解和直覺觀察4個部分，按大、中、小進行評價，分別賦值實踐經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、同行處了解(0.1、0.1、0.1)和直覺觀察(0.1、0.1、0.1)[12]。

以匿名的形式，采用電子郵箱或親自發(fā)放的方式進行發(fā)送，兩輪函詢表發(fā)放時間間隔為1個月。第一輪函詢表回收后，由研究小組對問卷進行整理、統(tǒng)計、分析并進行討論，編制第二輪函詢表再次進行發(fā)放。本研究一共進行了兩輪專家函詢。

1.3統(tǒng)計學方法 使用Excel和SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行錄入和分析。采用頻數(shù)、平均值、標準差對患者的一般資料進行描述。采用變異系數(shù)(CV)、滿分比和重要性賦值對條目進行篩選。本研究中條目的篩選以重要性賦值≥4.0、變異系數(shù)≤0.25以及滿分比≥20%[13]，并結合專家意見，由課題組成員根據(jù)結果對條目進行補充、修改或刪除。

2 結果

2.1專家的可靠性

2.1.1專家積極性 專家積極系數(shù)采用有效問卷回收率和文字性建設意見率表示，本次研究共進行了兩輪函詢，第一輪函詢問卷回收率為100.00%，其中文字性意見率為85.00%。第二輪函詢問卷回收率為85.00%，文字性意見率為58.82%。

2.1.2專家的權威系數(shù) 專家權威系數(shù)(Cr)為(熟悉程度+判斷依據(jù))/2，即(Ca+Cs)/2，一般來說，專家的權威系數(shù)≥0.7表示結果較為可靠[14]。本研究中第一輪函詢Cr=0.735，第二輪函詢Cr=0.750，說明本研究中專家的權威系數(shù)較高，研究結果可靠。

2.1.3專家意見的協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度采用Kendall’s W和諧系數(shù)表示，W值取值為0-1，W值越大表示協(xié)調程度越好[15]。見表1。

表1 專家意見的協(xié)調程度

2.2專家函詢結果 在第1輪函詢中，所有條目的重要性賦值最大為5.00，最小為3.75，平均值(4.66±0.33)。變異系數(shù)最大為0.33，最小為0.00，平均值(0.12±0.09)。所有條目中有3個三級條目重要性賦值<4、滿分比<20%或變異系數(shù)>0.25，予以刪除。經(jīng)過課題組討論和專家意見對7個條目進行修改。如，專家認為疼痛的評估評率應個性化，因此將疼痛的評估頻率由原來的“每2 h”更改為“總分≤3分，疼痛評估評率為每8 h；評分4～6分，每4 h評估；評分>6分，每小時評估”等。增加 “如患者病情危重且有深鎮(zhèn)靜指征，與醫(yī)生溝通后可以使用深鎮(zhèn)靜”等6個條目。在第2輪函詢中，所有條目的重要性賦值最大為5.00，最小為3.71，平均值(4.62±0.32)。變異系數(shù)最大為0.25，最小為0.00，平均值(0.11±0.07)。所有條目的中有2個三級條目不符合重要性賦值<4、滿分比<20%或變異系數(shù)>0.25，經(jīng)過課題組討論后予以刪除。最終形成的條目重要性賦值、變異系數(shù)和滿分比，見表2。

表2 各條目重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比、權重系數(shù)

3 討論

3.1構建基于e CASH理念ICU機械通氣患者管理方案的可靠性和可行性 Delphi專家函詢法是一種綜合多名專家經(jīng)驗及主觀判斷的方法，專家對指標的評價具有一定主觀價值判斷的方法[16]。運用Delphi法進行方案構建，結果的可靠性與專家的權威性有很大關系[17]，本研究結果顯示，兩輪函詢專家的權威程度分別為0.735、0.750，說明本次函詢專家的權威程度較高。本研究選取了護理管理、重癥醫(yī)療、重癥護理和護理科研4個方面的專家對方案進行了評價，具有一定的代表性。兩輪函詢中問卷的回收率分別為100%和85.00%，說明本次研究專家的積極性較高。經(jīng)過兩輪函詢后,專家的協(xié)調系數(shù)W為0.257、0.309，雖然有學者[18]認為Kendall’s W系數(shù)一般為0.4～0.5，這可能與本次研究中專家來自多個領域思考的角度有所不同，難以達到很高程度的一致有關。但在本研究中P<0.001，且在2輪函詢后專家的意見也逐漸趨于一致，仍說明結果較為可靠。在構建的方案中，課題組查閱的國內外指南，文獻質量較高，構建的管理方案包含鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、身體約束、睡眠、早期活動、溝通、舒適化護理7個方面的內容，措施全面。本研究最終形成了2個一級指標，7個二級指標和53個三級指標。在方案構建初期，課題組成員在文獻回顧階段摒除了一些不符合國內實際情況的內容，并在專家函詢階段邀請了4名重癥臨床護理專家和11名重癥醫(yī)學專家參與函詢，對方案的臨床實施性進行了評估，在評估過程中結合實際臨床工作環(huán)境，從而保證了方案在臨床具有可行性。由此構建得出的方案涵蓋的內容廣闊，措施全面，在實施的過程中也強調了多學科團隊的共同合作。

3.2構建基于e CASH理念ICU機械通氣患者管理方案的重要性分析 表2顯示，溝通的三級條目在各三級條目中所占的權重最高，其次為優(yōu)先鎮(zhèn)痛和睡眠。本研究中專家認為對于ICU機械通氣的患者而言，溝通特別是非語言的溝通具有重要的意義。同時，這與e CASH理念中最大化人文關懷相符合，和其他鎮(zhèn)靜理念不同的是e CASH理念強調患者和家庭為中心的護理為核心，通過改進護士與機械通氣患者之間的溝通，使患者與護士建立起聯(lián)系，加強護患之間的溝通，給予患者必要的鼓勵與支持滿足患者的情感需求，更有利于使患者達到理解合作的狀態(tài)。優(yōu)先鎮(zhèn)痛指的是患者以鎮(zhèn)痛為基礎，使用最小化鎮(zhèn)靜劑量[19]。近年來，以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜治療能更好地減輕患者的痛苦，同時盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能而被很多人所接受[20]。對于機械通氣患者的疼痛管理是e CASH理念的起點，該理念強調優(yōu)先鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛的基礎上實施淺鎮(zhèn)靜，而不是單單對患者進行鎮(zhèn)靜。國內張其霞等[21]學者采用充分鎮(zhèn)痛無鎮(zhèn)靜的方案減少患者機械通氣時間。在本次的函詢過程中專家也認可了ICU機械通氣患者鎮(zhèn)痛的重要性，認為在對ICU機械通氣的管理中，鎮(zhèn)痛的實施是相當必要的，這與他人的研究結果一致。然而，我們認為在實施時需要醫(yī)護人員應針對患者的病情采用個性化的評估手段對患者進行反復評估，同樣也體現(xiàn)了ICU的人文精神，這樣才能保證其安全性。ICU因治療、環(huán)境等因素患者睡眠情況大多受到影響。徐鵬等[22]通過培訓等手段提高護士睡眠管理能力，從而提高睡眠質量，改善患者預后。本次函詢專家也認為提高睡眠質量對ICU患者有一定的作用，與徐鵬等[22]的研究結果相似，這同樣也屬于e CASH理念中最大化人文關懷中的一部分。睡眠障礙是ICU患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒及發(fā)生ICU譫妄、ICU后綜合征等一系列并發(fā)癥的重要影響因素[23]。然而有研究[24]顯示，目前國內護士對ICU患者睡眠的評估、預防及處理能力還有待提高。關于ICU睡眠的相關研究也并不多見。ICU患者的睡眠問題常常被ICU護士所忽略，ICU因其特殊的治療環(huán)境導致大部分患者的睡眠質量較差，護士作為患者在ICU內的主要照護者，應提高睡眠管理的相關知識，促進患者睡眠。

3.3構建基于e CASH理念ICU機械通氣患者管理方案的實用性 e CASH理念強調了對于ICU機械通氣患者早期實施淺鎮(zhèn)靜、優(yōu)先鎮(zhèn)痛，并給與最大程度上的人文關懷。與其他的鎮(zhèn)靜理念不同，該理念一方面期望避免不恰當深度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜給機械通氣患者帶來附加的影響預后的危險因素，另一方面強調充分的人文關懷，通過增加患者家屬在重癥醫(yī)療過程中的參與度、降低患者心理以及生理應激，達到改善預后的目的[7]。有相關研究發(fā)現(xiàn)[25]，在鎮(zhèn)痛的基礎上，淺鎮(zhèn)靜能有效降低交感張力，減輕重癥患者可能出現(xiàn)的由強烈心理應激誘發(fā)的交感風暴對機體的不良影響。在一項上海多家三甲醫(yī)院參與的鎮(zhèn)靜護理現(xiàn)狀調查的研究中發(fā)現(xiàn)[26]，超過一半的護士選擇僅在患者出現(xiàn)躁動等異常表現(xiàn)時調整給藥速度，對于鎮(zhèn)靜過深的患者很難得到及時的糾正。在調查中還發(fā)現(xiàn)未能及時使用鎮(zhèn)痛藥物，給予過深的鎮(zhèn)靜程度，導致了醫(yī)護人員與患者之間溝通無效，是引起患者的躁動、意外拔管等事件發(fā)生的原因。機械通氣患者作為ICU主要收治對象，大部分患者在通氣期間都存在不舒適的情況[27]，e CASH理念強調通過護士給予最大化的人文關懷和家屬的參與，從而提高患者的舒適度。但是，在國內對于ICU人文相關的研究也不多見，也鮮少有關于ICU機械通氣患者人文相關的系統(tǒng)策略，國內ICU護士對患者的人文關懷氛圍僅處于中等水平[28]。本次研究通過系統(tǒng)檢索文獻并運用專家咨詢構建的方案中，最大化人文關懷的條目占據(jù)整個三級條目的70%，是該管理方案的主體內容，且包含了患者睡眠、約束、早期活動、溝通、舒適化護理5方面的內容，形成一個綜合的管理方案，對改善患者的預后起到積極作用。在函詢過程中，專家也認同了ICU人文關懷的重要性，認為ICU機械通氣患者的人文關懷措施是相當必要的，也是該理念區(qū)別與其他理念的根本所在。綜上原因，本研究運用e CASH理念的相關內容，結合我國重癥監(jiān)護的現(xiàn)狀，構建了針對ICU機械通氣患者的管理方案，改變目前臨床上的鎮(zhèn)靜理念，縮短機械通氣時間，改善患者的預后。但在該方案實施前應對醫(yī)護人員進行相關內容的培訓，才能達到更好的效果。

4 小結

本研究采用Delphi法構建基于e CASH理念ICU機械通氣患者管理方案，最終形成了2個一級條目、7個二級條目和53個三級條目的方案。同時證實了該方案的構建過程及結果是科學可行的，具有一定的實用性。目前對于該理念的具體實施過程國內外尚無統(tǒng)一的標準，因此我們?yōu)樵摾砟畹呐R床應用提供了一定的參考。然而，本研究也有一定的局限性，研究中選擇了多個重癥監(jiān)護室進行專家函詢，日后我們會將其擴展至多中心，使方案的條目更具有權威性。下一步我們將會把方案應用于臨床，對方案實施效果進行評價，并進一步對方案進行完善。