仲艷 陳蘇紅 呂小英 沈燕 呂曉霞

(浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

慢性傷口指由各種原因所致的皮膚組織受傷，愈合過(guò)程>4周的傷口，如糖尿病導(dǎo)致的傷口、壓力性損傷和手術(shù)后愈合不良的傷口等[1]。慢性傷口愈合周期長(zhǎng)，出院后患者大多無(wú)法得到專業(yè)照護(hù)，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、肺部感染等并發(fā)癥，不僅影響生活質(zhì)量，也增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且浪費(fèi)了醫(yī)療資源[2-5]。“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展，作為傷口延續(xù)護(hù)理的補(bǔ)充，具有積極的意義。我單位作為湖州市第一家“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)體醫(yī)院，首批組建了5個(gè)護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)，其中造口傷口失禁團(tuán)隊(duì)，在“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”中結(jié)合醫(yī)院城市醫(yī)共體建設(shè)，形成了特有的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”慢性傷口管理模式，即以醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”護(hù)士為主體，結(jié)合城市醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)醫(yī)生與城市醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)護(hù)士(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)護(hù)士)，共同參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”慢性傷口患者的傷口管理中。截止2019年12月31日，已成功開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”25例，未發(fā)生醫(yī)療糾紛和意外事件，患者滿意率100%。在服務(wù)過(guò)程中，社區(qū)護(hù)士不僅承擔(dān)公共服務(wù)和基本醫(yī)療工作，還參與 “互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”。筆者選取本院醫(yī)療保健集團(tuán)內(nèi)11名社區(qū)護(hù)士，對(duì)她們進(jìn)行了一對(duì)一深度訪談。通過(guò)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”管理制度、服務(wù)模式以及運(yùn)行機(jī)制的深入探索和“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”方面問(wèn)題的細(xì)致分析，為“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”模式的完善以及不斷推進(jìn)提供參考意見(jiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用滾雪球抽樣與目的抽樣相結(jié)合的方法，于2020年1月選取本院醫(yī)療保健集團(tuán)7個(gè)城市醫(yī)共體社區(qū)的在職護(hù)士作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)社區(qū)護(hù)士同時(shí)具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(2)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”進(jìn)行過(guò)深入了解并且自愿地參加這項(xiàng)研究。(3)具有5年以上的臨床護(hù)理時(shí)間且為護(hù)師以上職稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。(2)不了解“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”。本研究遵循質(zhì)性研究資料信息飽和性原則[6]，預(yù)約訪談護(hù)士11名，均為女性，逐一編號(hào)1～11。研究對(duì)象一般資料，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)[7]方法，借助于半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料。對(duì)于本研究的目的，在訪談之前向受訪者予以詳細(xì)說(shuō)明，簽署知情同意書(shū)。約定訪談的地點(diǎn)和時(shí)間，訪談地點(diǎn)可以設(shè)定在社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)辦公室或護(hù)士休息室。保證訪談環(huán)境安靜。訪談全程同步錄音，同時(shí)記錄訪談?wù)叩姆钦Z(yǔ)言性表達(dá)，如表情、動(dòng)作、語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)等。訪談提綱，見(jiàn)表2。

表2 城市醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”意愿及需求訪談提綱

1.2.2資料分析 借助于Colaizzi內(nèi)容分析法[8]實(shí)施。該過(guò)程與資料的收集同時(shí)進(jìn)行。盡快將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料，對(duì)原始轉(zhuǎn)錄資料要進(jìn)行反復(fù)地閱讀。實(shí)施全部記錄的歸納操作并且將有重要意義的陳述發(fā)現(xiàn)出來(lái)，再把編碼后的觀點(diǎn)匯集至一起。研究者在嚴(yán)格依據(jù)所形成主題的前提下，可以借助于一定的順序?qū)嵤┲貥?gòu)，之后返回至研究對(duì)象處進(jìn)行驗(yàn)證，一直到無(wú)新的主題出現(xiàn)為止。

2 結(jié)果

在歸納并且分析的基礎(chǔ)上，我們得到如下的4個(gè)主題。

2.1社區(qū)護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的意愿較強(qiáng) 11名受訪者均表示愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”。對(duì)研究對(duì)象開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”意愿的影響因素分析如下。

2.1.1“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”優(yōu)化了傷口護(hù)理資源 7：“我們很愿意為行動(dòng)不便的傷口患者提供上門(mén)服務(wù)?！?3：“一些長(zhǎng)期臥床的老年人需要預(yù)防處理壓瘡。這些人每次到門(mén)診就醫(yī)不是那么方便，上門(mén)護(hù)理就能減輕他們的負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.1.2參與“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”不僅增長(zhǎng)了知識(shí)，而且獲得了經(jīng)驗(yàn)和技能 11：“可以豐富我的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)榭梢詮闹薪佑|到更多的病例?！?：“傷口?？谱o(hù)士老師手把手教我，我學(xué)到了很多。服務(wù)地點(diǎn)又是我工作的社區(qū)，我很愿意去?！?/p>

2.1.3提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理水平 受訪者均認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”能讓不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間護(hù)士的學(xué)術(shù)交流更為頻繁。4：“一直以來(lái)，我們基層最缺的就是先進(jìn)的技術(shù)指導(dǎo)和管理理念，城市醫(yī)共體建設(shè)的‘互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)’將有利于我們整體傷口護(hù)理水平的提高，我愿意去。”1：“要是社區(qū)醫(yī)院的傷口處理水平提高了，患者就不用去擠到大醫(yī)院去了。我們處理得越多，患者就越信任，這也利于分級(jí)診療的實(shí)施?！?/p>

2.1.4提高了護(hù)士的勞動(dòng)和社會(huì)價(jià)值 6：“一直以來(lái)，護(hù)士的勞動(dòng)付出與薪資報(bào)酬并不成正比。這種類型的護(hù)理的實(shí)施是能夠?qū)⒆o(hù)士的工作積極性在很大程度上激發(fā)出來(lái)的。同時(shí)也能提升其社會(huì)價(jià)值?！?：“一直以來(lái)，我們基層的收入有限，現(xiàn)在醫(yī)院對(duì)我們這塊工作有獎(jiǎng)勵(lì)，考核有加分，這樣收入會(huì)有些提高。積極性就大一些。”

2.2社區(qū)護(hù)士有健全相關(guān)法律法規(guī)的需求 6：“互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息沒(méi)有互通，患者上傳的疾病資料可能不夠全面，也有可能不真實(shí)。需要出臺(tái)法律法規(guī)對(duì)平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管，也需要法律法規(guī)約束平臺(tái)審核申請(qǐng)服務(wù)的人員。如果互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息實(shí)現(xiàn)互通，我們就能判斷申請(qǐng)服務(wù)信息的真實(shí)性了?！?：“我擔(dān)心我們自己的信息在平臺(tái)上泄露出去。希望國(guó)家出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，不僅保護(hù)患者隱私，也能保護(hù)我們的隱私?！?：“應(yīng)該參照醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有益經(jīng)驗(yàn)，將‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理’修訂進(jìn)《護(hù)士條例》，這樣就有了法律保障?！?/p>

2.3社區(qū)護(hù)士有控制護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和保障執(zhí)業(yè)安全的需求 受訪者均擔(dān)心與患者及家屬發(fā)生糾紛，人身安全受到威脅。9：“為保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，居家上門(mén)的傷口護(hù)理服務(wù)應(yīng)該盡早制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系?！?0：“醫(yī)院要專門(mén)制定上門(mén)護(hù)理服務(wù)的崗位職責(zé)和管理制度，這樣能明確哪些可以做，哪些不可以做?！?：“患者家中沒(méi)有搶救設(shè)備，發(fā)生突發(fā)情況，又沒(méi)有處方權(quán)，我們風(fēng)險(xiǎn)很大?！?1：“雖然上門(mén)前進(jìn)行過(guò)初次評(píng)估，但是上門(mén)護(hù)理服務(wù)還存在服務(wù)對(duì)象信息收集方面的風(fēng)險(xiǎn)，不夠完整或是不夠準(zhǔn)確?！?：“傷口換藥對(duì)于無(wú)菌的要求很高，家庭環(huán)境難以達(dá)到醫(yī)院換藥環(huán)境的要求，有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。”2：“有些傷口用新型敷料由患者提供，敷料的來(lái)源，運(yùn)輸和儲(chǔ)存是否符合規(guī)范，我們不得而知。”

2.4社區(qū)護(hù)士有完善相關(guān)配套制度和創(chuàng)新的需求 盡管“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”能為患者帶來(lái)便利，但收費(fèi)相比于公立醫(yī)院仍然較高。8：“雖然有部分上門(mén)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用醫(yī)保能報(bào)銷一部分，但換一次藥要300～400元。能不能擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍？”7:“我們社區(qū)現(xiàn)有的家庭病床收費(fèi)非常便宜，將慢性傷口患者納入家庭病床收治范圍，這樣也是一種嘗試?！?：“全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)企業(yè)有20多家，怎樣監(jiān)管這些企業(yè)的服務(wù)范疇和模式、權(quán)力與責(zé)任？”

3 討論

3.1社區(qū)護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的參與意愿較高 縱觀國(guó)外，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”早在20世紀(jì)就已發(fā)展得如火如荼。國(guó)內(nèi)，2018年4月起，國(guó)務(wù)院相繼印發(fā)各項(xiàng)文件推動(dòng)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”事業(yè)的發(fā)展[9-10]。浙江省在2019年5月印發(fā)了相關(guān)的工作實(shí)施方案[11]。對(duì)于能夠開(kāi)展的?？谱o(hù)理、常用臨床護(hù)理和健康促進(jìn)3大類的31個(gè)項(xiàng)目加以明確。其中包括與傷口相關(guān)的普通傷口護(hù)理、壓力性損傷預(yù)防護(hù)理、指導(dǎo)造口傷口失禁專科器具的使用、慢性/感染性傷口換藥等。本次研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”持有積極的參與意愿，認(rèn)為傷口換藥是患者最需要的上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目之一，認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”對(duì)行動(dòng)不便的患者提供的幫助最大，與莫雯琪[12]等、洪伊榮[13]等研究結(jié)果一致，“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”作為傷口延續(xù)護(hù)理的補(bǔ)充，改善了患者的服務(wù)需求，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，方便了特殊人群的就醫(yī)，提高了護(hù)士經(jīng)濟(jì)收益和職業(yè)認(rèn)同感，優(yōu)化了醫(yī)院資源配置。

3.2社區(qū)護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的需求 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士在支持“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的同時(shí)，對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展模式存在一定的擔(dān)憂。其原因在于，現(xiàn)如今的法律法規(guī)不夠健全，使得對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以及申請(qǐng)服務(wù)人員的約束不到位、患者及護(hù)士隱私有泄漏的危險(xiǎn)、線上與線下的信息技術(shù)尚未實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接、患者信息收集不完整。這也與護(hù)士的性別因素、上門(mén)護(hù)士技能水平參差不齊、全面質(zhì)量評(píng)估體系的缺失、上門(mén)服務(wù)藥物與設(shè)備的缺乏、家庭換藥環(huán)境不達(dá)標(biāo)等有關(guān)。因此，一方面要不斷地提高“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”資質(zhì)準(zhǔn)入與審核標(biāo)準(zhǔn)，加快推進(jìn)《護(hù)士條例》及《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士法》的完善與修訂，加快護(hù)士部分處方權(quán)的逐步開(kāi)放，從法律層面上明確“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的合法性。另一方面，要規(guī)范服務(wù)模式及流程，完善協(xié)議，保障護(hù)患雙方的合法權(quán)利。同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范措施的研究，建立風(fēng)險(xiǎn)處理應(yīng)急機(jī)制；以此保障護(hù)士人身安全與執(zhí)業(yè)安全。同時(shí)，按《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案(試行)》[11]要求，本院醫(yī)療保健集團(tuán)與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)建立數(shù)據(jù)接口，接受省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)對(duì)所開(kāi)展的 “互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的實(shí)時(shí)監(jiān)督。截至到目前，未發(fā)生執(zhí)業(yè)的不良事件。

3.3完善相關(guān)配套制度，創(chuàng)新服務(wù)舉措 劉秋霞等[14]認(rèn)為：對(duì)于患者、護(hù)士與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)3方的權(quán)益，應(yīng)使用合理的配套政策為他們帶來(lái)有效保護(hù)。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療健康信息的核心技術(shù)保護(hù)工作。鑒于此，必須制定這方面的行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[15]。國(guó)家需實(shí)施對(duì)相關(guān)平臺(tái)方面數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)一而嚴(yán)格的監(jiān)管[16]。“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是嚴(yán)格根據(jù)地區(qū)的發(fā)展水平而經(jīng)過(guò)多部門(mén)商議所決定的。雖然合理，但是慢性傷口需要多次上門(mén)服務(wù)。即使護(hù)理操作費(fèi)及醫(yī)用耗材費(fèi)納入醫(yī)保，其他的自費(fèi)項(xiàng)目包括上門(mén)工時(shí)費(fèi)、線上咨詢費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)運(yùn)行費(fèi)用等對(duì)一般家庭來(lái)說(shuō)還是一筆不小的開(kāi)支。所以本院醫(yī)療保健集團(tuán)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”時(shí)，不僅考慮結(jié)合醫(yī)院—城市“醫(yī)共體”建設(shè)，充分利用分級(jí)診療體系，與下轄的7個(gè)城市醫(yī)共體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開(kāi)展，構(gòu)建全周期的服務(wù)模式。同時(shí)還參與家庭病床建設(shè)，創(chuàng)新服務(wù)舉措，2020年起嘗試將有服務(wù)需求的慢性傷口患者家庭，納入家庭病床范圍，擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳也提出[17]：互聯(lián)網(wǎng)診療范圍在質(zhì)量和安全得以保證的情況下，可以得到進(jìn)一步放寬，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)得到擴(kuò)大，而國(guó)家統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療審批標(biāo)準(zhǔn)則即將出臺(tái)。家庭病床是一種適合中國(guó)國(guó)情的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)模式[18]。家庭病床等服務(wù)方式讓“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”變得更加自然[19]。

我院在組建的42個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中，第一批12人的家庭護(hù)士均為造口傷口失禁團(tuán)隊(duì)核心成員。截至目前共建家庭病床110張，制定了《家庭病床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》，包含了家庭病床慢性疾病合并壓力性損傷感染服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程。

4 小結(jié)

雖然“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”存在一定的問(wèn)題，但它借助醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，適應(yīng)老年人口增長(zhǎng)和人民群眾的健康需求，適應(yīng)分級(jí)診療制度和醫(yī)共體建設(shè)的需求，能更好地助力醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)等的發(fā)展。使居民能享受到便捷的上門(mén)服務(wù)的同時(shí)，也使護(hù)理人員的專業(yè)技能得到充分的發(fā)揮并且提高了收入。易觀[20]在一份年度報(bào)告里，預(yù)測(cè)2020年疫情影響下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模會(huì)達(dá)到2015年以來(lái)最高增速的2 000億元之多?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入加速發(fā)展期，需要更多的人員加入，充分考慮網(wǎng)約護(hù)士的參與意愿和各項(xiàng)需求，才能吸引更多護(hù)士加入；完善法律法規(guī)、流程體系、配套制度，才能保障網(wǎng)約護(hù)士的執(zhí)業(yè)和人身安全；創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，才能推進(jìn)和完善“互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)”走得更長(zhǎng)遠(yuǎn)。