姚辛敏，謝梁震，劉春燕，鄭南，黃曉瑩,周妍妍*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病并發(fā)癥較為嚴(yán)重的癥狀之一，也是糖尿病患者終末期的主要死亡原因之一[1]。糖尿病腎病的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者家庭和社會(huì)醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，因此對(duì)早期糖尿病腎病的防治具有重要的社會(huì)意義。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，是多方面的因素綜合作用的結(jié)果，包括遺傳、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂及血管緊張素Ⅱ的升高等因素[2]。糖尿病腎病病變的早期階段，臨床癥狀不明顯，常常被忽視，目前針對(duì)糖尿病腎病早期的診斷，對(duì)于發(fā)現(xiàn)腎臟的早期病變針對(duì)性不強(qiáng)，常用尿蛋白、尿素氮和肌酐檢測(cè)，其中的尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果受運(yùn)動(dòng)或高蛋白飲食影響較大，因而在早期DN的診斷中具有一定的局限性。在以往研究中，有結(jié)果表明ET-1、Hcy、BNP水平與DN密切相關(guān)[3-4]。

參芪補(bǔ)腎消渴丸，原名:洋參御糖丸，是謝寧教授在臨床研究和治療DN的過程中發(fā)現(xiàn)并提出應(yīng)用益氣補(bǔ)腎、滋陰生津法治療DN創(chuàng)立的，在臨床應(yīng)用中取得了確切的療效。本研究采用門診患者作為試驗(yàn)對(duì)象，進(jìn)一步驗(yàn)證參芪補(bǔ)腎消渴丸的臨床療效，并觀察其對(duì)血漿ET-1、Hcy、BNP的調(diào)控作用以探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究64例患者來源于2017年5月—2018年7月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診患者，所有患者均診斷為早期DN患，并經(jīng)過中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證。病例納入后將研究對(duì)象按就診先后順序進(jìn)行編號(hào)，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組。兩組一般資料情況比較見表1。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、空腹血糖和24 h尿微量白蛋白排泄率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)制定[5]，并符合對(duì)DN的分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，屬早期DNⅢ期，24 hUAER持續(xù)3個(gè)月以上為20～200 μg/min。

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定本研究的2型糖尿病的中醫(yī)氣陰兩虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證：倦怠乏力，口干咽燥；次證：口渴喜飲，多食易饑，氣短懶言，五心煩熱，心悸，失眠，大便干結(jié)，具備上述2項(xiàng)主證加1項(xiàng)以上次證，即可診斷。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合WHO公布的2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合中醫(yī)對(duì)“消渴”病診斷的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證；③已進(jìn)行飲食控制+運(yùn)動(dòng)療法治療后，13.9 mmol/L≥空腹血糖≥7.0 mmol/L或16.6 mmol/L≥餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者；④糖化血紅蛋白超過6.5%；⑤年齡30～75歲，男女不限；⑥糖尿病病程在3個(gè)月以上；⑦3個(gè)月內(nèi)未參加其它臨床試驗(yàn)；⑧自愿參加，獲得知情同意過程符合GCP規(guī)定,并簽署知情同意書。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；②近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并較重感染者；③以往有嚴(yán)重的心、腦、腎、肝以及血液等系統(tǒng)的并發(fā)癥或合并其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；④過敏體質(zhì)，或有兩種以上藥物或食物過敏史者；⑤法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙等)；⑥妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

兩組患者均嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，戒煙酒，適量運(yùn)動(dòng)；予科素亞100 mg降壓，每日1次，同時(shí)口服降糖藥行基礎(chǔ)治療，控制FPG水平維持在5.6～7.8 mmol/L。

治療組給予參芪補(bǔ)腎消渴丸(黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室制作，水蜜丸，150 g/瓶)，5 g/次，日3次口服。藥物組成：黃芪、西洋參、桑螵蛸、龜板、天花粉、鬼箭羽、山茱萸。

對(duì)照組給予糖脈康顆粒(成都中匯生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970026 ，規(guī)格：5 g/袋)，5 g/次，日3次口服。主要成分：黃芪、生地黃、赤芍、丹參、牛膝、麥冬、黃精等。

兩組療程均為12周。

1.6 檢測(cè)項(xiàng)目及方法

1.6.1 檢測(cè)兩組治療前后FPG、2hPG、HbA1c

分別于用藥前及用藥后第8、12周抽取靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)。用藥前和用藥結(jié)束后分別空腹抽取靜脈血進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)。

1.6.2 檢測(cè)兩組治療前后Hcy、BNP、ET-1、24hUAER

用藥前及用藥后第8、12周抽取靜脈血，檢測(cè)血清同型半胱氨酸(Hcy)、血漿腦利尿鈉肽(BNP)、血漿內(nèi)皮素1(ET-1)。用藥前及用藥后每?jī)芍?次檢測(cè)24 h尿微量白蛋白排泄率(24UAER)。

1.6.3 觀察并記錄中醫(yī)臨床證侯積分

于用藥前和用藥后第2 、4 、6 、8 、10 、12 周觀察中醫(yī)氣陰兩虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)中的證候要素，記錄中醫(yī)證候積分，并計(jì)算中醫(yī)證候總積分。

1.6.4 安全性指標(biāo)檢測(cè)項(xiàng)目

入組前及入組后每天行一般體檢項(xiàng)目，包括血壓、心率、脈搏、呼吸、體溫。每周行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢測(cè)，共12次。每?jī)芍苓M(jìn)行1次肝功能、腎功能和尿微量白蛋白檢測(cè)，并監(jiān)測(cè)心電圖，共6次。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效判定應(yīng)用證候療效指數(shù)公式：

主癥與次癥消失或基本消失為痊愈，療效指數(shù)≥95%；主癥與次癥有明顯改善為顯效；療效指數(shù)≥70%；主癥與次癥均有好轉(zhuǎn)為有效，療效指數(shù)≥30%；主癥與次癥無改善為無效，療效指數(shù)<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究結(jié)果均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料結(jié)果，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組治療前后的變化結(jié)果，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P≤0.05作為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FPG、2hFPG、HbA1c比較

見表2。兩組治療后組FPG、2hFPG、HbA1c與本組治療前比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比較FPG、2hFPG、HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后Hcy、BNP、ET-1、24hUAER水平比較

見表3。兩組治療后Hcy、BNP、ET-1、24hUAER與本組治療前比較有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比較Hcy、BNP、ET-1、24hUAER差異顯著(P<0.05)。

2.3 中醫(yī)證候積分結(jié)果比較

見表4。治療組和對(duì)照組同組患者中醫(yī)臨床證候積分治療前后比較均改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，治療組與對(duì)照組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組中醫(yī)證候積分結(jié)果分)

2.4 安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

試驗(yàn)過程中未發(fā)現(xiàn)不良事件，臨床應(yīng)用安全。

3 討論

參芪補(bǔ)腎消渴丸，處方由西洋參、黃芪、麥冬、桑螵蛸、龜板、鬼箭羽、玉竹、山茱萸、白芍、女貞子、葛根、山藥、鹿茸、烏梅等組成，具有補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰之功效[8],主治2型糖尿病之氣陰兩虛證。臨床前藥理研究結(jié)果表明參芪補(bǔ)腎消渴丸能有效降低糖尿病大鼠心肌組織的氧化應(yīng)激水平，提高糖尿病大鼠心肌的抗氧化能力，改善肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)?？赡芡ㄟ^增加DM大鼠脂肪組織IRS-1、GLUT-4和PI3K-p85蛋白表達(dá)，增強(qiáng)胰島素PI3K信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮降糖和改善IR作用[9-11]。

為進(jìn)一步觀察參芪補(bǔ)腎消渴丸治療2型糖尿病的臨床療效及安全性。在前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行參芪補(bǔ)腎消渴丸治療2型糖尿病(氣陰兩虛證)臨床試驗(yàn)。

糖脈康顆粒治療氣陰兩虛血瘀所致的口渴喜飲、倦怠乏力、氣短懶言，自汗、盜汗、五心煩熱、胸中悶痛、肢體麻木或刺痛、便秘、2型糖尿病及并發(fā)癥見上述證候者[12]。其功能主治與參芪補(bǔ)腎消渴丸相近，是目前國(guó)內(nèi)治療氣陰兩虛型糖尿病療效較為肯定的藥物，符合公認(rèn)有效和同類可比原則，故本試驗(yàn)選用糖脈康顆粒作為陽性對(duì)照藥。

內(nèi)皮素-1(Endothelin-1，ET-1)有較強(qiáng)的縮血管作用效應(yīng)，實(shí)驗(yàn)表明血管 ET-1 的活化與生長(zhǎng)和促炎作用以及動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)。血漿ET-1水平升高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，加速DN 的病程進(jìn)展[13]。本研究結(jié)果表明，服用參芪補(bǔ)腎消渴丸后，治療組ET-1水平顯著下降，且下降水平優(yōu)于對(duì)照組。由此可推斷參芪補(bǔ)腎消渴丸可能通過降低ET-1水平，從而減輕腎血管的收縮作用，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，阻止細(xì)胞外基質(zhì)的合成，從而對(duì)早期DN具有治療作用。

Hcy能直接損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞并誘導(dǎo)微血管平滑肌細(xì)胞增生,所以高Hcy血癥可促進(jìn)DM患者腎臟病變。而腎臟又是Hcy 代謝的重要場(chǎng)所，腎臟病變將導(dǎo)致Hcy代謝障礙，這將在人體內(nèi)形成一個(gè)惡性循環(huán)[14]。本研究治療組治療后Hcy水平明顯下降，且優(yōu)于對(duì)照組。故參芪補(bǔ)腎消渴丸可能通過降低Hcy水平，改善腎血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，防止腎血管平滑肌細(xì)胞增生，從而延緩早期DN向終末期發(fā)展。

還有研究[3，15]報(bào)道隨著DN患者病程的發(fā)展，血清BNP水平升高。目前認(rèn)為其機(jī)制可能是DN患者在腎組織中的BNP 受體減少，引起血清BNP水平升高，進(jìn)而引起腎小球滲透壓增加和腎小球?qū)Π椎鞍椎耐ㄍ感栽黾?，?dǎo)致UAER增加，進(jìn)一步損害腎臟。本研究結(jié)果顯示治療組治療后血清BNP水平下降，較單純西藥組明顯。因此，我們推測(cè)早期DN患者服用參芪補(bǔ)腎消渴丸加基礎(chǔ)西藥治療后，血清BNP水平逐漸恢復(fù)正常，從而改善了腎小球滲透壓水平和對(duì)白蛋白的通透性，使得24 hUAER恢復(fù)正常，從而達(dá)到延緩或防止早期DN發(fā)展至終末期的臨床療效。

綜上，本研究結(jié)果可見，服用參芪補(bǔ)腎消渴丸后患者的24hUAER水平降低顯著，降低幅度與治療組比較更為顯著，參芪補(bǔ)腎消渴丸可以改善早期DN患者的ET-1、Hcy、BNP的水平，并降低患者的24hUAER。因此參芪補(bǔ)腎消渴丸通過降低Hcy、ET-1及BNP水平對(duì)早期DN患者起到治療作用，改善患者臨床癥狀，延緩患者病情發(fā)展，為中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN提供了新的臨床治療手段。