莊瑞雙，馮樂(lè)香，楊 建

(中山市中醫(yī)院 廣東中山528400)

連續(xù)性血液濾過(guò)技術(shù)作為臨床危重癥患者較為常見(jiàn)的治療方案之一，可通過(guò)持續(xù)性的血液凈化達(dá)到有效控制機(jī)體內(nèi)水鹽平衡、水電解質(zhì)平衡等目的，有利于毒素及炎癥因子等的清除，進(jìn)而對(duì)危重癥患者心血管功能發(fā)揮理想的穩(wěn)定作用[1]。目前，該技術(shù)已應(yīng)用于急性胰腺炎、多臟器功能衰竭等危重癥疾病的治療與搶救中，獲得一致認(rèn)可，但因其專業(yè)技術(shù)要求較高，屬于臨床風(fēng)險(xiǎn)操作，且考慮到重癥患者病情發(fā)展快、免疫功能顯著下降等，更易發(fā)生感染事件，因此，如何有效控制連續(xù)性血液濾過(guò)治療過(guò)程中的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)已成為臨床研究熱點(diǎn)[2]。血液凈化所用的靜脈導(dǎo)管直徑較大，且需要保持一定的血流速度，容易對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷并激活凝血，同時(shí)急危重癥患者往往合并充血性心力衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，反復(fù)多次床邊血液凈化，呼氣末正壓通氣，約束制動(dòng)及鎮(zhèn)靜、利尿劑藥物應(yīng)用，導(dǎo)致靜脈損傷、靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致導(dǎo)管周圍附壁血栓形成及拔管后栓塞[3-4]。常規(guī)護(hù)理模式中護(hù)理人員處于被動(dòng)狀態(tài)，對(duì)預(yù)防連續(xù)性血液濾過(guò)治療過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不夠重視，存在諸多安全隱患。而風(fēng)險(xiǎn)性管理是通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，從而針對(duì)性制定預(yù)警性護(hù)理方案，使護(hù)理過(guò)程變化主動(dòng)，更有利于患者病情的恢復(fù)[5]?；诖?，本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)性管理在預(yù)防連續(xù)性血液濾過(guò)治療患者并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月1日的我院收治的120例連續(xù)性血液濾過(guò)治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合連續(xù)性血液濾過(guò)治療適應(yīng)證者；②臨床檢查資料完整者；③具備正常的閱讀及聽(tīng)說(shuō)能力者；④自愿簽署知情同意書(shū)者；⑤年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全者；②意識(shí)及溝通障礙者；③無(wú)法建立合適的血管通路者；④搶救過(guò)程中無(wú)效死亡者；⑤存在化療藥物過(guò)敏反應(yīng)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男43例(71.67%)、女17例(28.33%)，年齡(42.52±5.73)歲；病種：急性胰腺炎16例(26.67%)，多器官功能障礙綜合征24例(40.00%)，急性腎衰竭8例(13.33%)，藥物中毒12例(20.00%)。對(duì)照組男40例(66.67%)、女20例(33.33%)，年齡(43.16±6.34)歲；病種：急性胰腺炎13例(21.67%)，多器官功能障礙綜合征26例(43.33%)，急性腎衰竭7例(11.67%)，藥物中毒14例(23.33%)。兩組性別、年齡、病種等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理?；颊呷肟坪笙蚧颊呒凹覍俳o予健康知識(shí)教育，并告知其連續(xù)性血液濾過(guò)治療意義及治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥反應(yīng)及注意事項(xiàng)，治療過(guò)程中密切關(guān)注其各項(xiàng)生命體征變化，并待其治療結(jié)束后，給予密閉式回血下機(jī)，記錄其置管過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，并及時(shí)告知醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予風(fēng)險(xiǎn)性管理，具體方法如下。①建立管理小組：我科定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)性管理專業(yè)培訓(xùn)，1次/周，以便全體護(hù)理人員均能完全掌握正確的管理方法，并參考風(fēng)險(xiǎn)性管理相關(guān)文獻(xiàn)，以2006年人民衛(wèi)生出版社出版的《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案與作業(yè)指導(dǎo)》教材作為輔助，培訓(xùn)內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)性管理流程、目的、開(kāi)展意義等，培訓(xùn)完成后進(jìn)行相應(yīng)考核，小組成員考核成績(jī)?yōu)閮?yōu)異。②尋找風(fēng)險(xiǎn)：待患者入科治療前，由主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士綜合評(píng)估其病情、機(jī)體狀態(tài)、心理素質(zhì)等情況，隨后通過(guò)頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、討論分析以往經(jīng)典案例等途徑尋找機(jī)械性靜脈炎、管周附壁血栓、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并從護(hù)理理念、操作方法、護(hù)理目的出發(fā)，提出相關(guān)亟待解決的問(wèn)題。結(jié)合結(jié)果分析，認(rèn)為連續(xù)性血液濾過(guò)治療過(guò)程中較常發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，包括治療前(管路的建立、藥物選擇)、治療中(心電監(jiān)護(hù)、抗凝劑量、無(wú)菌操作)、治療后(封管、皮膚管理、導(dǎo)管消毒)等，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)，在患者入科后共同討論從醫(yī)學(xué)及管理學(xué)兩方面出發(fā)，制定最終護(hù)理計(jì)劃。③治療前風(fēng)險(xiǎn)控制：治療前通過(guò)做好病房環(huán)境消毒，準(zhǔn)備工作由主管護(hù)士完成，從“評(píng)估”“健康教育”“置管”3個(gè)方面展開(kāi)，首先對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，向意識(shí)清醒的患者介紹連續(xù)性血液濾過(guò)治療的必要性及注意事項(xiàng)，取得主動(dòng)配合，而意識(shí)不清醒且躁動(dòng)的患者需給予藥物鎮(zhèn)靜和約束，并根據(jù)其病情、年齡、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行綜合信息選擇合適的置管部位，常規(guī)皮下縫合固定，盡量選擇頸內(nèi)靜脈置管。血濾管路由主管護(hù)士負(fù)責(zé)安裝、預(yù)沖，預(yù)沖完成后浸泡0.5 h，再用生理鹽水沖管后即可連接患者上機(jī)治療。置換液配方按主管醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，科室建立各類治療模式的參數(shù)參考表，管道安裝及上機(jī)核查表，組長(zhǎng)巡視核查表，供護(hù)理人員參考，記錄及調(diào)整需雙人核對(duì)。針對(duì)負(fù)性情緒強(qiáng)烈的患者可給予專業(yè)心理疏導(dǎo)，并給予對(duì)抗思維訓(xùn)練，讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療，相信醫(yī)護(hù)人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個(gè)對(duì)抗性理念提高患者治療信心。④治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制：穿刺包及導(dǎo)管選用一次性使用無(wú)菌血液透析導(dǎo)管及附件(艾貝爾醫(yī)療器械公司)，血液凈化抗凝上機(jī)前管路及濾器均充分肝素化后備用，血液凈化過(guò)程中采用枸櫞酸抗凝，維持體外循環(huán)血液中游離鈣離子保持在0.20～0.40 mmol/L。上機(jī)后2 h內(nèi)護(hù)理人員須密切觀察患者生命體征及血濾機(jī)壓力參數(shù)變化，后期可每隔1 h觀察1次，每6～8 h統(tǒng)計(jì)出入量，動(dòng)態(tài)掌握患者機(jī)體內(nèi)液體平衡狀態(tài)，并根據(jù)肛溫設(shè)置置換液的溫度。采用“P-A-C-E”報(bào)警裝置，一旦發(fā)生報(bào)警先查看檢查其導(dǎo)管是否通暢，必要時(shí)可更換體位或使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，避免管周壁血栓形成，隨后檢查體外循環(huán)是否出現(xiàn)異常，最后檢查設(shè)備運(yùn)行情況，隨時(shí)做好啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的準(zhǔn)備。治療前需常規(guī)建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(首選橈動(dòng)脈)，治療過(guò)程盡量避免穿刺，針對(duì)臨床必須行股動(dòng)脈穿刺采血的患者，采血后需持續(xù)性按壓穿刺部位并定時(shí)觀察出血情況。治療過(guò)程中若血流量不足，需設(shè)置血流速度<150 ml/min并更換體位及導(dǎo)管，避免側(cè)孔吸壁。治療過(guò)程中觀察濾器兩端的血液分布是否均勻，顏色是否變深，血液分層情況，血凝塊、跨膜壓進(jìn)行性升高等情況出現(xiàn)，可調(diào)整抗凝劑用量或更換血濾管道。⑤治療后風(fēng)險(xiǎn)控制：治療結(jié)束后使用生理鹽水10 ml沖管，再用4%枸櫞酸鈉溶液分別于A側(cè)、V側(cè)注入封管，隨后快速關(guān)閉導(dǎo)管夾，避免血液反流。使用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液對(duì)穿刺口及周圍皮膚進(jìn)行消毒，并更換肝素帽，將導(dǎo)管外露部分使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包裹，并妥善固定，后期禁止使用該導(dǎo)管進(jìn)行采血及輸液操作，以免導(dǎo)管堵塞。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①負(fù)性情緒：分別于入科后、出科前1 d，采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁自評(píng)問(wèn)卷(BDI)[7]評(píng)估，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮分量表(T-AI)2個(gè)部分，共40個(gè)條目，S-AI為第一部分，包含1～20項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分為完全沒(méi)有；2分為有些；3分為中等程度；4分為非常明顯，其中有10項(xiàng)為反向計(jì)分。T-AI為第二部分，包含21～40項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分為幾乎沒(méi)有，2分為有些，3分為經(jīng)常，4分為幾乎總是如此，其中10項(xiàng)為反向計(jì)分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。而B(niǎo)DI則包括21個(gè)條目，各項(xiàng)評(píng)分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn)，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。②分別于入科后、出科前1 d，通過(guò)測(cè)定兩組凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(DD)水平變化情況。③生活質(zhì)量：分別于入科后、出科前1 d，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量改善情況，該量表包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，共74個(gè)條目，每條目評(píng)分均按照1～5分，存在正向評(píng)分及負(fù)向評(píng)分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組置管后5 d內(nèi)機(jī)械性靜脈炎、管周附壁血栓、低血壓、穿刺處出血、心律失常、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中低血壓指的是血液凈化過(guò)程中平均動(dòng)脈壓較入科時(shí)降低>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收縮壓<90 mm Hg，臨床表現(xiàn)為乏力、冷汗、頭暈、眼花等。導(dǎo)管感染診斷采用《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[9]中制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，局部感染表現(xiàn)為置管局部皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)等癥狀，實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)陽(yáng)性，而全身感染表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)證實(shí)陽(yáng)性，排除其他部位感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科時(shí)、出科前1 d STAI、BDI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組入科時(shí)、出科前1 d STAI、BDI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組入科時(shí)、出科前1 d凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組入科時(shí)、出科前1 d GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

3 討論

連續(xù)性血液濾過(guò)治療作為危重癥患者治療手段中較為常見(jiàn)的一種，可有效控制患者體內(nèi)水鹽代謝，維持電解質(zhì)平衡的同時(shí)持續(xù)性清除體內(nèi)分子物質(zhì)及毒素，從而保證危重癥患者生命體征的穩(wěn)定，是臨床搶救及治療的主要措施[10]。但考慮該技術(shù)治療過(guò)程中需將患者體內(nèi)的血液引出體外循環(huán)，具有極高操作風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)則增加臨床安全隱患[11]。流行病學(xué)顯示,現(xiàn)臨床院內(nèi)感染發(fā)生率為10%，而重癥患者感染率為20%～29%，且危重癥患者因疾病折磨及長(zhǎng)期治療等原因?qū)е缕涿庖吖δ茱@著下降，更易增加臨床治療風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，加強(qiáng)重癥患者護(hù)理管理已成為臨床研究熱點(diǎn)，科學(xué)合理的護(hù)理措施不僅可有效保證患者生理安全，還可降低臨床不良事件及并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有利于患者恢復(fù)。

表2 兩組入科時(shí)、出科前1 d凝血功能指標(biāo)比較

表3 兩組入科時(shí)、出科前1 d GQOLI-74評(píng)分比較(分，

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

我國(guó)現(xiàn)臨床針對(duì)重癥患者連續(xù)性血液濾過(guò)治療的護(hù)理措施中，護(hù)理人員長(zhǎng)期處于被動(dòng)狀態(tài)，常待患者并發(fā)癥出現(xiàn)后才給予相應(yīng)措施處理，不利于患者治療后的身心康復(fù)，且缺乏技術(shù)操作培訓(xùn)的規(guī)范化程序，護(hù)理人員對(duì)治療技術(shù)的掌握水平不等，無(wú)法有效提高總體護(hù)理質(zhì)量[13]。風(fēng)險(xiǎn)性管理是通過(guò)對(duì)患者治療期間各項(xiàng)生命體征及相關(guān)指標(biāo)變化的密切關(guān)注，進(jìn)而預(yù)防性給予治療方案調(diào)整的方法，較以往常規(guī)護(hù)理化被動(dòng)為主動(dòng)，可有效提高護(hù)理人員的預(yù)警意識(shí)[14]。再者，經(jīng)過(guò)針對(duì)性培訓(xùn)加深護(hù)理人員對(duì)治療過(guò)程中的不良事件及并發(fā)癥等的了解，為其建立有利于工作能力提高的平臺(tái)，并使其熟知各項(xiàng)不良事件發(fā)生原因，以便預(yù)防性給予措施處理，達(dá)到有效控制并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、急性腎衰竭等患者病情危重，且發(fā)展較快，連續(xù)性血液濾過(guò)治療可在一定程度上提高其生存率，但考慮ICU屬于集醫(yī)療、護(hù)理、各類儀器為一體的特殊場(chǎng)所，患者在入住后一方面對(duì)環(huán)境的陌生感進(jìn)而產(chǎn)生機(jī)體排斥反應(yīng)，且治療過(guò)程中機(jī)械通氣、管路刺激、儀器報(bào)警等各類因素均可增加患者緊張感及恐懼心理;另一方面因自身病情危重，較易產(chǎn)生抑郁、沮喪等負(fù)性情緒，統(tǒng)稱為ICU綜合征[16]。有研究顯示，內(nèi)科危重癥患者19.0%在入住ICU 48 h內(nèi)因綜合征產(chǎn)生精神障礙，而外科手術(shù)患者則8.4%可發(fā)生精神障礙，不利于臨床工作的展開(kāi)。本研究采用風(fēng)險(xiǎn)性管理的方式給予危重癥患者護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，出科前1 d，觀察組負(fù)性情緒優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且凝血功能指標(biāo)均恢復(fù)正常水平。分析原因，該護(hù)理方案中護(hù)理人員對(duì)患者及家屬存在的疑惑及時(shí)給予解答，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，并給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)，建立正確的醫(yī)學(xué)思維，使其關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移至目前正在進(jìn)行的治療中，減輕患者對(duì)未來(lái)的擔(dān)心，進(jìn)而有利于中斷原有的負(fù)性情緒惡性循環(huán)，緩解其負(fù)性情緒。再者危重癥患者機(jī)體內(nèi)多凝血功能障礙，處于高凝狀態(tài)，風(fēng)險(xiǎn)性管理通過(guò)循證分析，治療前充分了解其凝血功能狀態(tài)，并給予針對(duì)性的抗凝護(hù)理措施，有效預(yù)防患者凝血功能紊亂，糾正其高凝狀態(tài)。

另外，本研究結(jié)果還顯示，出科前1 d，觀察組生活質(zhì)量得到明顯提高，且治療過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低?？紤]可能是因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)性管理的實(shí)施主要發(fā)揮以下方面的作用：①加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)臨床不良事件預(yù)防的重視度；②加強(qiáng)護(hù)患溝通，有利于護(hù)患關(guān)系的緩和，并增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，從而避免糾紛的發(fā)生；③建立專業(yè)的管理小組，給予患者系統(tǒng)性護(hù)理計(jì)劃，以保證整體護(hù)理質(zhì)量的提升；④遵循護(hù)理安全管理制度，并優(yōu)化各工作環(huán)節(jié)流程，提高患者治療有效性的同時(shí)，保證其生命安全。總而言之，該護(hù)理模式主要運(yùn)用科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)，尋找連續(xù)性血液濾過(guò)治療治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而給予全方位預(yù)防性護(hù)理，提高其生活質(zhì)量，且還可一定程度上控制患者治療過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)性管理確可明顯改善連續(xù)性血液濾過(guò)治療患者的負(fù)性情緒，糾正其機(jī)體高凝狀態(tài)，有利于生活質(zhì)量的提高，且能降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。