陳海英，馬河州，林永明

(臺山市人民醫(yī)院 廣東臺山529200)

缺血性腦卒中(CIS)病情兇險且發(fā)展迅速，據(jù)報道，CIS發(fā)病率每年以8.7%速度遞增，現(xiàn)已成為中老年人群死亡危險因素之一[1]。CIS治療關(guān)鍵在于早期開通堵塞血管，靜脈溶栓是首選手段，公認(rèn)時間窗為4.5～6.0 h。有研究顯示，縮短發(fā)病至溶栓治療時間、把握最佳救治時間是提高搶救成功率、促進(jìn)患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。因此，建立科學(xué)合理的急診流程對保障CIS患者生命安全、降低致殘率及致死率具有重要意義。常規(guī)急診護(hù)理措施是僅遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行常規(guī)病情評估并根據(jù)病情給予對應(yīng)干預(yù)與治療，而忽略縮短急救用時的重要性，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳，致殘率及致死率仍處于較高水平[3]。分級分區(qū)護(hù)理可使護(hù)理人員根據(jù)患者病情程度按要求分診患者，主動巡視并觀察患者病情變化，可為危重癥患者提供快速、有效的救治處理，進(jìn)而提高搶救成功率[4]。雖然目前關(guān)于分級分區(qū)護(hù)理模式應(yīng)用在急診CIS患者中的效果有一定研究，但各研究結(jié)論尚未統(tǒng)一，護(hù)理的流程與方法也尚未完全明確?；诖?，2019年1月1日～12月31日，我們將分級分區(qū)護(hù)理模式應(yīng)用于CIS急診救治中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月1日～2019年12月31日我院急診科收治的CIS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]中CIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT、腦血管檢查等確診者；②臨床資料、影像學(xué)資料均完整者；③患者對本次研究資料的閱覽知情；④均在本院完成治療及隨訪，隨訪時間為3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎或肺等重要臟器病變的患者；②合并惡性腫瘤的患者；③合并精神疾病或原發(fā)性、繼發(fā)性癡呆的患者；④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病的患者。將2018年1月1日～12月31日我院急診科收治完成治療及隨訪的CIS患者121例作為對照組，男65例、女56例，年齡49～72(63.32±5.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.1～25.7(22.64±1.14)；合并高血壓31例，高血糖21例，血脂異常16例；受教育程度：初中及以下38例，高中或中專52例，大專及以上31例。將2019年1月1日～12月31日我院急診科收治完成治療及隨訪的CIS患者126例作為觀察組，男67例、女59例，年齡50～73(63.44±5.31)歲；BMI 17.2～25.2(22.50±1.11)；合并高血壓33例，高血糖26例，血脂異常15例；受教育程度：初中及以下40例，高中或中專53例，大專及以上33例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。對發(fā)病6 h內(nèi)的患者立即啟動急性腦卒中綠色通道；患者入院后至急診預(yù)檢臺分診，掛號后在急診內(nèi)科就診，病情嚴(yán)重者進(jìn)入搶救室搶救；急診神經(jīng)科醫(yī)生評估患者病情，確定治療方式，同時開具檢查單，搶救室內(nèi)由護(hù)理人員為患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、心電圖、頭顱CT等檢查，且在溶栓治療前需獲得血糖檢測結(jié)果；同時聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，確定患者無溶栓禁忌證后實施治療；護(hù)理人員遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧、吸痰等干預(yù)，并根據(jù)患者病情給予合理的飲食及生活指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予分級分區(qū)護(hù)理模式，具體操作如下。①急診分級管理?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)初步評估病情嚴(yán)重程度分為A、B、C、D四級，其中A級患者病情較危急，經(jīng)檢查無脈搏、呼吸或脈搏、呼吸微弱，有急性意識障礙，需氣管插管，隨時可能死亡，此級別患者于入院后需立即搶救，應(yīng)開啟綠色通道，節(jié)約搶救時間；B級患者生命體征不穩(wěn)定，存在潛在生命危險，表現(xiàn)為急性意識模糊、心絞痛，存在定向力障礙或者多發(fā)性損傷，可能進(jìn)展為A級,此級別患者于入院后需提供平車，必要情況下通過監(jiān)護(hù)設(shè)備治療；C級患者腦卒中癥狀明顯，存在頭暈、頭痛、吐字不清等癥狀，但患者意識相對清醒，無認(rèn)知功能障礙,此級別患者需積極實施頭部CT或核磁共振等檢查后，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)給予降壓治療，密切關(guān)注患者病情發(fā)展情況；D級患者稍感不適，屬于輕度癥狀，通過CT或核磁共振等檢查發(fā)現(xiàn)僅有輕微出血，給予常規(guī)治療后病情趨于穩(wěn)定。②急診分區(qū)管理。根據(jù)CIS急診科室工作日常需求，可將急診區(qū)劃分為紅、黃、綠3個不同顏色的區(qū)域，其中紅色區(qū)域主要用于收治A級、B級的患者，屬于重癥監(jiān)護(hù)區(qū)域，可快速評估患者病情，為CIS患者節(jié)省寶貴救治時間；黃色區(qū)域主要用于收治C級患者，屬于觀察診療室，該區(qū)域護(hù)理人員可根據(jù)CIS病情及就診時間合理安排患者的診療；綠色區(qū)域?qū)儆谄胀ú』嫉挠^察診療區(qū)，主要用于收治D級患者，可觀察CIS患者病情進(jìn)展情況?；颊呷朐汉?，急診科護(hù)理人員統(tǒng)計患者具體姓名、性別、年齡、主訴癥狀等基本情況，通過監(jiān)測血壓、心率、意識等評估患者病情，根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)將患者送至相應(yīng)區(qū)域并與護(hù)理人員做好工作交接；急診大廳巡回護(hù)士需密切觀察患者病情，協(xié)助醫(yī)生完成腦電圖、心電圖等檢查工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①搶救成功率：CIS患者存活，生命體征較為穩(wěn)定，則為搶救成功。②急診救治用時：記錄并比較兩組候診時間、預(yù)檢分診至治療時間、急診室滯留時間。③神經(jīng)功能缺損程度：于護(hù)理前、隨訪結(jié)束(隨訪3個月)時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評估兩組神經(jīng)功能缺損程度，該量表共包括11項內(nèi)容，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④不良事件：比較兩組漏診、醫(yī)療糾紛、致殘等不良事件發(fā)生率。⑤護(hù)理滿意度：出院前，患者通過填寫本院自制護(hù)理滿意調(diào)查問卷評估對護(hù)理人員護(hù)理實施的滿意度，該表重測效度為0.786，主要內(nèi)容包括：接診流程、護(hù)理操作、交接情況、應(yīng)急能力等，總分為100分，>90分為非常滿意，60～90分為滿意，<60分為不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率比較 觀察組122例搶救成功，搶救成功率為96.83%(122/126)；對照組109例搶救成功，搶救成功率為90.08%(109/121)。觀察組搶救成功率高于對照組(χ2=4.632，P=0.031)。

2.2 兩組急診救治用時比較 見表1。

表1 兩組急診救治用時比較

2.3 兩組護(hù)理前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后NIHSS評分比較(分，

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

CIS是常見的危急重癥，病情發(fā)展迅速，致殘率及致死率均較高，發(fā)病期間若得不到及時有效治療，可能會對患者神經(jīng)系統(tǒng)、腦循環(huán)系統(tǒng)等造成嚴(yán)重?fù)p傷，不利于預(yù)后[7]。目前，臨床治療CIS主要手段為溶栓治療，溶栓治療雖然可在一定程度上改善患者癥狀，但仍有部分患者經(jīng)治療后仍伴不同程度神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)[8]。有研究顯示，CIS救治成功的關(guān)鍵在于救治時效性，患者及早接受治療是改善預(yù)后、提高日常生活能力的關(guān)鍵。此外，急診科室建立一套快速有效的急診救治流程，在短時間內(nèi)完成評估、救治等工作，對提高搶救成功率、促進(jìn)預(yù)后有著重要意義[9]。

一直以來，急診科對CIS患者的主要搶救措施主要包括常規(guī)檢查、病情判斷、提供呼吸支持、降低顱內(nèi)壓和腦水腫、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈溶栓治療等[10]。有研究顯示，給予CIS患者常規(guī)搶救措施無法有效提高搶救成功率、降低致殘率，在急診救治過程中還需結(jié)合科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，以確?；颊呔戎潍@益最大化[11]。以往常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)急診流程，如指引患者掛號后，在醫(yī)生開具相關(guān)檢查、付費后進(jìn)行心電圖、腦電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，評估明確病情后實施溶栓治療，雖可確保救治效果，但過程中浪費較多時間，患者易錯過最佳治療時機，整體護(hù)理效果并不理想，無法滿足CIS急診需求[12]。分級分區(qū)護(hù)理可幫助護(hù)理人員快速評估危重癥患者病情，根據(jù)病情將患者劃分為A、B、C、D四級，將不同等級患者送至相應(yīng)急診分區(qū)就診，可提高危重癥患者救治率，爭取有效治療時間，利于提高搶救成功率[13]。

本研究將分級分區(qū)護(hù)理模式用于急診CIS救治中，結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率、護(hù)理滿意度均高于對照組(P<0.05)，且觀察組急診救治用時(患者候診時間、預(yù)檢分診至治療時間、急診室滯留時間)均短于對照組(P<0.01)，提示實施分級分區(qū)護(hù)理可縮短急診救治用時，提高急診CIS搶救成功率，對提高護(hù)理滿意度具有重要意義。分析其原因可能為，常規(guī)護(hù)理模式中CIS患者需常規(guī)掛號，在醫(yī)生開具檢查后方可進(jìn)行常規(guī)檢查及診治，過程中消耗較多時間，易耽誤最佳治療時機[14]。而分級分區(qū)護(hù)理的實施，護(hù)理人員通過初步評估急診患者病情程度并將其分為A、B、C、D四級，利于護(hù)理人員對急診患者病情進(jìn)行快速識別、準(zhǔn)確分診，且對于不同級別患者采取針對性干預(yù)措施，可有效避免急診科室就診時擁堵現(xiàn)象，利于縮短患者候診時間及治療等待時間等，進(jìn)而提高搶救成功率[15]。此外，分級分區(qū)護(hù)理模式根據(jù)CIS急診科室工作日常需求，將急診區(qū)劃分為紅、黃、綠區(qū)域，不同區(qū)域用于收治不同病情級別的CIS患者，分診護(hù)士可動態(tài)觀察各區(qū)域患者病情狀況，利于維持急救環(huán)境穩(wěn)定，保證搶救措施快速有序進(jìn)行，進(jìn)而縮短急救用時，保證救治效果，利于提高患者滿意度。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨訪結(jié)束時，觀察組、對照組NIHSS評分均較護(hù)理前下降(P<0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示CIS患者接受常規(guī)急診救治措施后，神經(jīng)功能均可得到改善，但護(hù)理措施對其具體恢復(fù)效果及不良事件發(fā)生率并無明顯影響，分析這一原因可能與本研究納入樣本量、隨訪時間等有關(guān)，具體結(jié)論還需日后臨床加大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步證實。

綜上所述，分級分區(qū)護(hù)理在急診CIS救治中的應(yīng)用價值高，較常規(guī)護(hù)理干預(yù)更利于縮短急救用時，提高搶救成功率、護(hù)理滿意度。