張振紅，解丙坤，灑盼盼，鄭清水，張金國，劉振河

(德州市人民醫(yī)院 山東德州253014)

非離子型碘對比劑的問世，其安全性較離子型高滲碘對比劑有明顯提高，但隨著臨床應(yīng)用的不斷增加，其不良反應(yīng)也時有發(fā)生，并且存在不同的不良反應(yīng)特點[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過有效的護理措施能降低碘對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。因此，分析掌握非離子型碘對比劑不良反應(yīng)的病例特點，以便指導(dǎo)護理干預(yù)的實施，提高用藥安全?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月1日～2019年11月30日我院行CT增強和CT血管造影(CTA)檢查的患者共計30354例，對發(fā)生非離子型碘對比劑不良反應(yīng)的46例患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無甲狀腺功能亢進；②無嚴(yán)重腎功能損害；③無藥物過敏史及碘對比劑過敏史；④能夠配合護理干預(yù)，具有完全認知和行為能力；⑤家屬及本人知情并簽署書面知情同意書。男26例、女20例，年齡34～75(56.5±12.2)歲；檢查類型：心臟冠狀動脈CTA檢查10例，頭頸部CTA檢查20例，CT增強檢查16例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核通過。對所納入病例不良反應(yīng)類型進行分析并采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施。

1.2 方法

1.2.1 非離子型碘對比劑的使用方法 碘對比劑參考用量控制在1～1.5 ml/kg，患者總量不宜超過300 ml[4]。使用高壓注射器，穿刺血管選用粗、直、彈性好的表淺靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺，根據(jù)劑量及流速的不同選擇適當(dāng)型號的留置針，以3.0～5.0 ml/s的注射速度經(jīng)患者外周靜脈快速注射。

1.2.2 非離子型碘對比劑使用前的護理干預(yù)措施 ①將對比劑放置溫箱加溫至37 ℃，以降低碘對比劑的黏度，減少微循環(huán)障礙，提高患者的局部耐受性。②護理人員應(yīng)該詳細詢問過敏史，現(xiàn)病史，藥物過敏史。對甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全、嚴(yán)重哮喘疾患、過敏體質(zhì)者慎用造影劑。③正確評估患者的意識、四肢功能狀態(tài)、檢查配合程度、發(fā)生風(fēng)險的預(yù)判。④預(yù)防性用藥可以降低碘對比劑過敏反應(yīng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險。如提前10 min靜脈注射地塞米松5 mg。充分進行水化，住院患者使用碘對比劑前3～4 h、使用碘對比劑后4～6 h，靜脈注射生理鹽水，劑量1 ml/(kg·h)，門診患者可在注射碘對比劑前后大量飲水，不少于100 ml/h。⑤做好患者解釋溝通，在注射中和注射后醫(yī)護人員一定要密切觀察患者情況，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，并進行正確的救治和護理。⑥使用碘對比劑前，護理人員應(yīng)對患者或其監(jiān)護人詳細講解使用碘對比劑的潛在風(fēng)險并簽署知情同意書。⑦完善科室搶救藥品、搶救物品，按時交接，時刻處于完好備用狀態(tài)。加強培訓(xùn)，全體護理人員掌握不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、處理措施及應(yīng)急搶救措施。

1.3 不良反應(yīng)類型 本研究涉及的非離子型碘對比劑包括碘普羅胺、碘克沙醇及碘佛醇，根據(jù)患者發(fā)生不良反應(yīng)的時間分為急性不良反應(yīng)(注射對比劑1 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng))和遲發(fā)性不良反應(yīng)(注射碘對比劑后1 h～1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng))，遲發(fā)不良反應(yīng)主要通過護理工作人員電話隨訪獲得結(jié)果。根據(jù)患者的癥狀，涉及的系統(tǒng)器官反應(yīng)程度，是否需要治療分為輕度、中度和重度不良反應(yīng)。

1.4 不良反應(yīng)特點及護理干預(yù)措施 ①輕度不良反應(yīng)：表現(xiàn)為皮膚黏膜及消化系統(tǒng)癥狀，如面部潮紅、輕度蕁麻疹、輕度惡心、嘔吐、頭暈等，出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，護理人員及時安慰患者注意休息，并密切觀察，根據(jù)癥狀的變化可以給予止吐藥或抗組胺類藥物，多數(shù)患者可在短時間內(nèi)恢復(fù)。②中度不良反應(yīng)：除了表現(xiàn)皮膚黏膜及消化系統(tǒng)癥狀外，還表現(xiàn)為呼吸或心血管系統(tǒng)癥狀，如輕度喉頭水腫及支氣管痙攣導(dǎo)致聲音嘶啞和輕度呼吸困難，輕度和暫時性血壓下降等。出現(xiàn)中度不良反應(yīng)護理人員應(yīng)及時給予患者吸氧，并密切觀察患者血壓和心率，伴有喉頭水腫和支氣管痙攣患者可給予少量腎上腺素及氨茶堿，靜脈推注地塞米松。③重度不良反應(yīng)：主要是重度支氣管痙攣、重度喉頭水腫導(dǎo)致的呼吸困難，低血壓休克所致的面色蒼白、大汗淋漓，神經(jīng)損傷導(dǎo)致的驚厥，意識模糊、昏迷、心律失常及心搏驟停等。各種程度的不良反應(yīng)均見于急性患者，而遲發(fā)性不良反應(yīng)主要見于輕度不良反應(yīng)患者。

2 結(jié)果

2.1 46例患者各種碘對比劑不良反應(yīng)嚴(yán)重程度情況 本組患者經(jīng)積極護理及治療，均無后遺癥及死亡病例。非離子型對比劑分別是碘普羅胺、碘克沙醇、碘佛醇，總計30354例，誘發(fā)不良反應(yīng)共46例，占0.15%(46/30354)，輕度不良反應(yīng)占58.69%(27/46)，中度不良反應(yīng)占34.78%(16/46)，重度不良反應(yīng)占6.52%(3/46)。具體見表1。

表1 46例患者各種碘對比劑不良反應(yīng)嚴(yán)重程度情況(例)

2.2 各種碘對比劑不良反應(yīng)例數(shù)比較 碘普羅胺使用人次13370例，發(fā)生不良反應(yīng)28例；碘克沙醇使用人次8221例，發(fā)生不良反應(yīng)10例；碘佛醇使用人次8763例，發(fā)生不良反應(yīng)8例。碘普羅胺發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)多于碘克沙醇和碘佛醇(P<0.05)。

2.3 46例患者發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)類型比較 碘普羅胺發(fā)生急性不良反應(yīng)例數(shù)多于碘克沙醇和碘佛醇(P<0.05);碘克沙醇遲發(fā)性不良反應(yīng)多于碘普羅胺和碘佛醇(P<0.05)。具體見表2。

表2 46例患者發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)類型比較(例)

3 討論

本研究中使用的造影劑均為非離子碘對比劑，所有患者對比劑輸注前，進行加溫、注射后充分的水化等措施，可以有效預(yù)防和降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。既往有碘對比劑相關(guān)的過敏病史、家族史、藥物過敏史、其他過敏性疾病等可增加過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，是發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的危險因素。預(yù)防性地使用抗組胺藥和更換對比劑品種，可以有效減少對比劑造成的不良反應(yīng)。碘對比劑引發(fā)過敏反應(yīng)的具體機制目前尚不完全清楚，主要分為非劑量依賴型類過敏反應(yīng)和與注射劑量、方式及注射速度有關(guān)的物理化學(xué)反應(yīng)[5-7]。本組輕度不良反應(yīng)占58.69%，多數(shù)表現(xiàn)為面部潮紅、輕度蕁麻疹等，囑其多飲水、休息30 min后均明顯緩解。中度不良反應(yīng)除了皮膚黏膜及消化系統(tǒng)癥狀加重外，還常合并呼吸和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，本組占34.78%，遵醫(yī)囑給予5 mg地塞米松靜脈推注，20 min后多能緩解[8]。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏性休克，本組3例起病急，癥狀重，符合IgE介導(dǎo)的類過敏反應(yīng)[9]。此外，患者過于焦慮緊張、迷走神經(jīng)反應(yīng)也是導(dǎo)致不良反應(yīng)癥狀的主要原因之一。CT增強檢查患者多體弱多病、精神緊張，這就要求醫(yī)護人員多理解患者的心情，制定有效的護理干預(yù)措施，耐心細致地解釋注射碘對比劑的必要性及安全性，護理人員耐心、細致安撫患者焦慮、緊張的情緒，從而使患者以平和的心態(tài)極積配合檢查。

本組非離子型碘對比劑總的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.15%，不良反應(yīng)發(fā)生率低于國內(nèi)外報道，這在一定程度上得益于碘對比劑不良反應(yīng)預(yù)防護理措施的加強，降低了部分物理化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生率，本組重度不良反應(yīng)占不良反應(yīng)發(fā)生率的6.52%，所以在實際臨床護理實踐中要引起重視。本組急性不良反應(yīng)39例，碘普羅胺急性不良反應(yīng)的例數(shù)多于碘克沙醇與碘佛醇(P<0.05)，但主要以輕中度反應(yīng)為主，可能與本組資料中碘普羅胺主要用于頭頸及心臟CTA檢查，對比劑濃度高、用量多、注射速率過快等因素有關(guān)，這需要在以后的護理過程中不斷總結(jié)分析。多數(shù)碘不良反應(yīng)發(fā)生在注射時及注射后30 min，護理過程中，為預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，注射后觀察30 min十分重要，必要時可延長留觀時間，遲發(fā)性不良反應(yīng)大多數(shù)發(fā)生于注射后3 h～2 d。本組7例以碘克沙醇多見，均發(fā)生在用藥后10 h左右，呈輕中度一過性的自限性反應(yīng)，提示醫(yī)護人員不能忽視非離子型碘對比劑遲發(fā)性不良反應(yīng)的發(fā)生，護理工作人員應(yīng)該提前告知患者發(fā)生遲發(fā)性過敏反應(yīng)的可能性，以便采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施。

本組資料主要來源于回顧性研究，部分輕度不良反應(yīng)，存在漏報的可能。在評估遲發(fā)性不良反應(yīng)時，對門診患者主要是通過電話隨訪及臨床或患者反饋獲得的結(jié)果，與實際發(fā)生率可能存在一定差異。有文獻報道重度不良反應(yīng)發(fā)生的主要因素可能與過敏體質(zhì)有關(guān)，由于本組重度過敏反應(yīng)例數(shù)較少，這需要在以后的研究中總結(jié)探討。護理人員必須充分掌握碘對比劑不良反應(yīng)的特點，做好相應(yīng)的護理干預(yù)措施，提高醫(yī)護的積極應(yīng)對能力，確保受檢者的用藥安全。