季亞芹,胡婭莉*,顧志娥,王 敏
(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 江蘇揚(yáng)州225001;2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院)
帕金森病(PD)是一種以運(yùn)動(dòng)障礙為主要特點(diǎn)的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。高齡、肌肉力量下降、藥物因素、直立性低血壓、疾病因素、既往跌倒史等與PD患者跌倒密切相關(guān)。有研究報(bào)道,35%~90%的PD患者每年至少發(fā)生1次跌倒,66.7%患者有多次跌倒史[1]。在PD患者跌倒發(fā)生后,容易增加外傷、骨折等意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),意外事件發(fā)生后會(huì)增加再次住院率,這不僅增加了PD患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí),也是PD患者死亡的間接原因之一。有研究顯示,老年P(guān)D患者與跌倒傷害有關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加51%[2]。出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱(chēng)出院計(jì)劃服務(wù)、出院規(guī)劃,是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員從患者入院時(shí)有計(jì)劃地向其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?,并整合其所需的健康資源,使患者及家屬能安心地離開(kāi)醫(yī)院,讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中,得到完整且持續(xù)性的照顧[3]。目前,出院準(zhǔn)備計(jì)劃的應(yīng)用領(lǐng)域較廣泛,其中在慢性病如腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等領(lǐng)域中應(yīng)用研究較多,但在PD領(lǐng)域研究較少[4]。為有效預(yù)防PD患者及主要照顧者認(rèn)識(shí)跌倒危害性、預(yù)防跌倒發(fā)生,2019年1月1日~12月31日,我們對(duì)48例PD患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù),效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2018年1月1日~2019年12月31日收治的97例PD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合原發(fā)性PD的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)者[5];②神志清楚,生命體征穩(wěn)定,無(wú)認(rèn)知功能障礙者[簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)>24分];③左旋多巴治療有效者;④出院后由家屬包括配偶、子女承擔(dān)主要照顧者;⑤在本研究前獲得知情同意,患者及家屬愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法自行下床或植物人狀態(tài);②精神疾病病史者;③意識(shí)不清者;④患者或家屬不愿意接受隨訪。將2018年1月1日~12月31日收治的49例PD患者作為對(duì)照組,男29例、女20例,年齡48~81(70.17±7.50)歲;住院時(shí)間7~16(11.04±2.74)d;并發(fā)癥:腦梗死15例,高血壓31例,冠心病5例,糖尿病6例,前列腺增生2例;受教育程度:文盲6例,小學(xué)16例,初中7例,高中及以上20例;主要照顧者:配偶14名,子女25名,其他人員10名。將2019年1月1日~12月31日收治的48例PD患者作為觀察組,男30例、女18例,年齡52~79(69.48±8.68)歲;住院時(shí)間7~15(10.13±2.35)d;并發(fā)癥:腦梗死21例,高血壓28例,冠心病4例,糖尿病5例,前列腺增生3例,腦出血1例;受教育程度:文盲7例,小學(xué)16例,初中7例,高中及以上18例;主要照顧者:配偶16名,子女24名,其他人員8名。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)預(yù)防跌倒護(hù)理,在入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估、防跌倒知識(shí)的健康教育及防跌倒護(hù)理措施的落實(shí);出院前1天由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者提供出院指導(dǎo)并在出院1周內(nèi)給予電話(huà)隨訪,詢(xún)問(wèn)跌倒及預(yù)防跌倒的健康教育。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù),具體措施如下。
1.2.2.1 組建出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由醫(yī)生、專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、患者及家屬組成,其中2名副主任醫(yī)師,主要負(fù)責(zé)對(duì)PD患者相關(guān)診療計(jì)劃的調(diào)整及團(tuán)隊(duì)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的答疑;營(yíng)養(yǎng)師1名,主要負(fù)責(zé)對(duì)入組PD患者的飲食指導(dǎo)工作;康復(fù)師1名,主要負(fù)責(zé)對(duì)PD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及出院后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)工作;專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)士5名,均為主管護(hù)師職稱(chēng)且在神經(jīng)內(nèi)科工作5年以上,必須具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的康復(fù)技能和良好的溝通能力,主要負(fù)責(zé)對(duì)PD患者進(jìn)行健康教育、確認(rèn)各項(xiàng)措施的有效執(zhí)行及配合其他小組成員的工作,同時(shí)還需做好各專(zhuān)業(yè)間的溝通與協(xié)調(diào)工作,如定期召開(kāi)小組會(huì)議。
1.2.2.2 構(gòu)建患者信息數(shù)據(jù)庫(kù) 在患者入院當(dāng)天,專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)士對(duì)患者一般情況進(jìn)行調(diào)查,包括基本資料與社會(huì)文化背景、確定患者及主要照顧者的相關(guān)資料。
1.2.2.3 評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)及照護(hù)需求 責(zé)任護(hù)士運(yùn)用約翰霍普金斯跌倒評(píng)估量表評(píng)估患者是否存在跌倒危險(xiǎn)因素,包括年齡、性別、下肢肌力、平衡協(xié)調(diào)能力、藥物因素致頭暈、營(yíng)養(yǎng)、合并其他疾病、睡眠及視力、跌倒史、陪護(hù)等;評(píng)估主要照顧者有無(wú)能力照顧患者,評(píng)估患者及主要照顧者對(duì)跌倒預(yù)防措施的掌握情況。
1.2.2.4 實(shí)施防跌倒照護(hù)措施 ①結(jié)合跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的預(yù)防跌倒措施。a.環(huán)境介紹及安全教育。在患者入院后,責(zé)任護(hù)士幫助患者及家屬盡快熟悉病房的環(huán)境及相關(guān)物品使用注意事項(xiàng),使其盡快適應(yīng)住院環(huán)境。同時(shí),責(zé)任護(hù)士需對(duì)患者及家屬進(jìn)行入院安全健康教育,如穿防滑鞋、正確使用床欄、進(jìn)出衛(wèi)生間及開(kāi)水間等認(rèn)真查看且走路時(shí)動(dòng)作緩慢;責(zé)任護(hù)士每日檢查病房相關(guān)物品的完好性如床欄等,確定患者安全有效使用。b.日常生活訓(xùn)練。指導(dǎo)PD患者盡量避免穿帶紐扣的衣物,選擇拉鏈?zhǔn)酱婧蜔o(wú)系帶鞋子。針對(duì)日常生活能力低下者,責(zé)任護(hù)士每日鼓勵(lì)患者自行起床、穿衣、刷牙洗漱等。在患者取臥位時(shí),告知家屬適當(dāng)抬高床頭并使用床欄,方便患者借助床欄起立,必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)膸椭?;在患者取坐位時(shí),選擇帶有扶手的椅子,方便患者站立。c.用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗PD藥物,不得擅自停藥或增減藥物,嚴(yán)密觀察用藥效果及不良反應(yīng),指導(dǎo)主要照顧者識(shí)別患者在服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的癥狀。慎用可能導(dǎo)致頭暈藥物,注意預(yù)防直立性低血壓、低血糖、暈厥等,如服用美多巴,告知患者服藥時(shí)間應(yīng)在餐前1 h或餐后1.5 h,同時(shí)減少高蛋白飲食的攝入,使用期間可能會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓,直立性低血壓的出現(xiàn)會(huì)增加PD患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn),告知患者服用藥物后起床時(shí)動(dòng)作宜慢,注意起床“三部曲”,預(yù)防跌倒事件的發(fā)生;另外,長(zhǎng)期使用美多巴者可能會(huì)出現(xiàn)“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象和“劑末”現(xiàn)象,告知患者若出現(xiàn)異動(dòng)癥需及時(shí)就診。d.運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)在康復(fù)師的指導(dǎo)及家屬的陪同下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)肌強(qiáng)直患者,指導(dǎo)家屬在患者活動(dòng)前適當(dāng)按摩;對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩患者,告知在家屬看護(hù)下活動(dòng),必要時(shí)需要家屬幫扶;在病房地面有腳印標(biāo)識(shí),告知步態(tài)不穩(wěn)患者走路時(shí)按照標(biāo)識(shí)訓(xùn)練,同時(shí),結(jié)合“121”口號(hào)邁步走,走路時(shí)腳步大且胳膊甩開(kāi)。另外,科室每周舉行2次集體康復(fù)訓(xùn)練如太極拳或八段錦,每次30 min,通過(guò)太極拳或八段錦從而改善PD患者的平衡能力及姿勢(shì)不穩(wěn)。②結(jié)合患者及家屬接受理解能力提供適當(dāng)?shù)慕】到逃桨?,采用發(fā)放健康教育手冊(cè)(紙質(zhì)版或電子版健康教育手冊(cè))、口頭健康教育、病區(qū)授課、視頻播放等。責(zé)任護(hù)士在不同時(shí)機(jī)給予患者及家屬個(gè)性化的健康教育,專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)士動(dòng)態(tài)質(zhì)控。入院當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者及家屬熟悉病區(qū)環(huán)境,同時(shí)講解預(yù)防跌倒相關(guān)措施,發(fā)放電子宣傳手冊(cè)或紙質(zhì)版健康教育手冊(cè);入院第2天,專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)士評(píng)估患者或家屬預(yù)防跌倒措施掌握情況,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者掌握不全部分進(jìn)行強(qiáng)化教育;住院期間責(zé)任護(hù)士隔日對(duì)患者或家屬播放跌倒預(yù)防措施及如何處理跌倒的健康教育視頻;出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬再次進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育,主要講授患者家庭環(huán)境中容易發(fā)生跌倒的相關(guān)因素,同時(shí)告知相關(guān)的解決方案供參考。
1.2.2.5規(guī)劃出院后生活 出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同幫助患者和家屬規(guī)劃出院后的生活,確定出院后主要照顧者,在患者住院期間對(duì)主要照顧者進(jìn)行防跌倒知識(shí)及照顧技能的培訓(xùn),直至掌握為止。
1.2.2.6 追蹤評(píng)價(jià)并指導(dǎo) 由2名專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)士在患者出院1周內(nèi)及出院后6個(gè)月進(jìn)行家庭訪視,每次時(shí)間不少于30 min,主要查看患者居家環(huán)境,幫助患者解決家庭環(huán)境中存在的安全隱患,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防跌倒措施掌握情況評(píng)估及再?gòu)?qiáng)化。每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)回訪,每次時(shí)間不少于10 min,詢(xún)問(wèn)患者及家屬有無(wú)跌倒,并詳細(xì)解答其提出的問(wèn)題。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.3.1 跌倒相關(guān)知識(shí)掌握情況 分別于入院后24 h、出院時(shí)、出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià),通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家,應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)兩組患者和主要照顧者進(jìn)行評(píng)估,包括對(duì)疾病及跌倒危險(xiǎn)因素相關(guān)性的認(rèn)識(shí)、跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素、跌倒的嚴(yán)重后果、跌倒預(yù)防知識(shí)、跌倒處理5個(gè)方面,共20條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分,得分越高說(shuō)明了解程度越好。問(wèn)卷總分為0~100分,其中<60分為不了解,60~89分為部分了解,≥90分為了解,該問(wèn)卷重測(cè)信度為0.825,內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.874。
1.3.2 跌倒發(fā)生率 分別于住院期間、出院后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組跌倒發(fā)生率。
2.1 兩組患者和主要照顧者不同時(shí)間跌倒相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 見(jiàn)表1。
表1 兩組患者和主要照顧者不同時(shí)間跌倒相關(guān)知識(shí)掌握情況比較(例)
2.2 兩組患者不同時(shí)間跌倒發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。
表2 兩組患者不同時(shí)間跌倒發(fā)生情況比較
出院準(zhǔn)備服務(wù)利于患者和主要照顧者掌握預(yù)防跌倒專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能。有研究顯示,出院準(zhǔn)備服務(wù)可提升患者家庭自我照顧能力[6]。通過(guò)對(duì)PD患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)即從入院開(kāi)始,對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)和照護(hù)需求評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定主要照顧者后,出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同對(duì)患者及主要照顧者加強(qiáng)防跌倒專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能的培訓(xùn)、培養(yǎng)主要照顧者如何從專(zhuān)業(yè)性的角度照顧患者,院后對(duì)患者和主要照顧者進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)、及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、持續(xù)提升患者自護(hù)及家屬照護(hù)技能,使患者獲得持續(xù)性的照顧。本研究結(jié)果顯示,觀察組在出院時(shí)及出院后6個(gè)月跌倒相關(guān)知識(shí)掌握情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明出院準(zhǔn)備服務(wù)是一種各專(zhuān)業(yè)合作的過(guò)程,利于患者和主要照顧者掌握專(zhuān)業(yè)照護(hù)知識(shí)及技能,提升患者家庭自我照顧能力,滿(mǎn)足患者后續(xù)照顧的需求。
出院準(zhǔn)備服務(wù)降低PD患者院外跌倒發(fā)生率。目前,PD尚不可完全治愈,只能延緩癥狀發(fā)展,且隨著時(shí)間推移,患者病情逐步加重。而大多PD患者跌倒發(fā)生在家中,做好PD患者居家延續(xù)護(hù)理在一定程度上能減少跌倒事件的發(fā)生。出院準(zhǔn)備服務(wù)是住院護(hù)理服務(wù)的延續(xù),強(qiáng)調(diào)的是對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,多學(xué)科綜合干預(yù),并以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式為患者提供服務(wù)[7]。姜勇等[8]研究認(rèn)為,護(hù)理人員利用不同形式的隨訪包括電話(huà)隨訪、家庭訪視、門(mén)診復(fù)診等,能夠最大限度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示,出院后6個(gè)月,觀察組患者跌倒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明全面準(zhǔn)確的評(píng)估可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)PD患者跌倒的危險(xiǎn)因素、滿(mǎn)足患者及主要照顧者的照護(hù)需求,進(jìn)而減少危險(xiǎn)因素的存在,減少跌倒發(fā)生的可能;多學(xué)科綜合干預(yù)可提高PD患者總體治療效果,確保PD病情緩慢進(jìn)展。
出院準(zhǔn)備服務(wù)是一種新型照護(hù)模式,其過(guò)程強(qiáng)調(diào)集中性、協(xié)調(diào)性和多專(zhuān)業(yè)整合性,運(yùn)用整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源使患者在住院期間除獲得常規(guī)的醫(yī)療照護(hù)外,還能得到相關(guān)康復(fù)教育知識(shí),提升生活自理能力,進(jìn)而在醫(yī)療環(huán)境轉(zhuǎn)換中得到持續(xù)照護(hù)[9]。由于PD患者疾病本身及藥物特點(diǎn),發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)較其他老年者高,因此,出院準(zhǔn)備服務(wù)利于PD患者和主要照顧者掌握預(yù)防跌倒專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能,從而降低患者跌倒發(fā)生率。