任紅春，錢(qián)新洪，鄔思繁

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

冠心病是老年群體常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，近年來(lái)該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[1]。然而，老年冠心病患者本身存在多種基礎(chǔ)性疾病，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥，而糖尿病則是冠心病患者較為多見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。若冠心病患者伴發(fā)糖尿病，將進(jìn)一步增加患者的臨床治療難度，加之兩種疾病均屬于慢性病范疇，患者需接受相對(duì)較長(zhǎng)的周期性診療照護(hù)。護(hù)士是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中極為稀缺的人力資源，無(wú)法為患者提供長(zhǎng)期院外生活護(hù)理，因此，患者出院后的院外延伸性護(hù)理需借助自我及家人的力量開(kāi)展。在該背景下，近年來(lái)有關(guān)自我效能的研究成為護(hù)理學(xué)者熱衷的主流課題，這就要求患者對(duì)自身病情有知悉權(quán)，并能在護(hù)士的指導(dǎo)下主動(dòng)參與日常自我照護(hù)決策，進(jìn)而在潛在意識(shí)認(rèn)知維度的構(gòu)建中主動(dòng)踐行自我照護(hù)行為[3]。在提高患者自我效能及自身病情決策權(quán)限時(shí)，傳統(tǒng)的干預(yù)手段主要在于糾正患者既往錯(cuò)誤的認(rèn)知架構(gòu)，進(jìn)而指導(dǎo)個(gè)體主動(dòng)做出行為改變，落實(shí)自我照護(hù)策略[4]。然而，傳統(tǒng)干預(yù)手段存在一定瓶頸，即護(hù)士在開(kāi)展認(rèn)知教育時(shí)，更多的是注重患者在口語(yǔ)維度上的指導(dǎo)，而忽視了患者與醫(yī)護(hù)人員之間存在一定認(rèn)知不對(duì)等性，進(jìn)而使個(gè)體無(wú)法全面內(nèi)化相關(guān)知識(shí)體系，甚至可誘發(fā)個(gè)體呈現(xiàn)出消極或錯(cuò)誤的認(rèn)知意識(shí)，不利于日常行為的正確踐行。所以，為進(jìn)一步突破傳統(tǒng)干預(yù)舉措所產(chǎn)生的瓶頸問(wèn)題，有國(guó)外學(xué)者開(kāi)始從個(gè)體內(nèi)在的意識(shí)維度著手，即幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)自我病情，并做出基本的決策管理，進(jìn)而強(qiáng)化個(gè)體開(kāi)展病情管理的主動(dòng)性與積極性，有利于知行合一的順利實(shí)現(xiàn)[5]。但是，該項(xiàng)干預(yù)方案在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院尚未獲得普及性推廣，還未積累循證經(jīng)驗(yàn)以論證其是否適用于我國(guó)國(guó)情。因此，本研究旨在采用設(shè)計(jì)隨機(jī)與對(duì)照的研究思路，進(jìn)一步分析該項(xiàng)干預(yù)方案應(yīng)用于冠心病伴糖尿病老年患者所產(chǎn)生的臨床效益?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年9月1日～2019年4月30日收診的84例冠心病伴糖尿病老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)心臟彩超、心肌輔酶等檢查，空腹血糖、餐后2 h血糖檢查，確診為冠心病伴糖尿病，診斷依據(jù)則參照由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行出版的第8版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于相應(yīng)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者具備基本的言語(yǔ)交流能力；③患者具備基本的視力與聽(tīng)力水平；④患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的射血分?jǐn)?shù)<40%；②患者伴有軀體惡性腫瘤；③患者伴有原發(fā)性或繼發(fā)性認(rèn)知功能障礙；④患者出現(xiàn)心力衰竭；⑤患者伴有自身免疫系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組和對(duì)照組各42例。研究組男18例、女24例，病程(4.9±1.1)年；受教育程度：小學(xué)10例，中學(xué)17例，大學(xué)15例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)21例。對(duì)照組男20例、女22例，病程(5.1±1.2)年；受教育程度：小學(xué)12例，中學(xué)15例，大學(xué)15例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)性護(hù)理。護(hù)士向患者分發(fā)紙質(zhì)健康教育材料，輔以口語(yǔ)闡述的方式開(kāi)展健康指導(dǎo)，具體干預(yù)形式為：護(hù)士借助面對(duì)面交互性訪談的方式，告知患者涉及疾病方面的知識(shí)框架，每天向患者開(kāi)展1次健康教育，每次時(shí)間限定在10 min以內(nèi)；每周對(duì)患者開(kāi)展1次交流會(huì)，要求每例患者就本周自身在疾病護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)予以分享，對(duì)患者內(nèi)心所存在的困頓問(wèn)題及時(shí)解答。

1.2.2 研究組 實(shí)施尊重患者自身病情決策權(quán)限的健康指導(dǎo)策略，具體內(nèi)容如下。在患者住院期間，每周一、周三、周五9：00～10：00，護(hù)士與患者開(kāi)展交互性訪談，告知患者“自己才是疾病的主人”核心思維，要求患者在每次接受該思維的渲染后，為其預(yù)留出10 min的時(shí)間寫(xiě)出自己的內(nèi)在感悟。在患者出院當(dāng)天，護(hù)士以微信方式與患者建立起好友關(guān)系，并對(duì)其開(kāi)展院外隨訪。隨訪形式涵蓋電話與微信，要求患者每天對(duì)通信設(shè)備予以全方位關(guān)注。干預(yù)的形式如下：①在落實(shí)本次干預(yù)方案前，護(hù)士以言語(yǔ)誘導(dǎo)的形式，引導(dǎo)個(gè)體重視自身病情決策權(quán)。引導(dǎo)個(gè)體在每日清晨醒來(lái)后，笑著看著鏡子中的自己，并大聲地說(shuō)出：“我不是疾病的奴隸，我要成為疾病的主人，通過(guò)自己的努力來(lái)積極面對(duì)它，并攻克它?！鳖A(yù)先在手機(jī)備忘錄中，寫(xiě)上上面這段文字，并設(shè)定好鬧鐘，每隔2 h響鈴1次。當(dāng)患者這句話不斷涌現(xiàn)在面前時(shí)，護(hù)士要引導(dǎo)個(gè)體通過(guò)樂(lè)觀與積極的心態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病。②鼓勵(lì)患者將每日所遇到的各項(xiàng)生活事宜以流水賬的形式進(jìn)行闡述。患者在每日入睡前20 min，通過(guò)回憶性追思的方式，將自己在1 d內(nèi)所感知到的內(nèi)在情感訴求與精神狀況給予梳理，審視1 d中內(nèi)心是否出現(xiàn)過(guò)焦慮與惶恐等消極情感，是否存在自我護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r，是否伴有自我照護(hù)困難。當(dāng)患者對(duì)自身當(dāng)前的內(nèi)在訴求逐步正視后，引導(dǎo)個(gè)體借助自我決策的思辨方式開(kāi)展思考，以做出下一步的決策方案。待有了最初的決策意見(jiàn)后，及時(shí)與護(hù)士取得聯(lián)系，并共同研討后確定最終的決策流程。③每天18：00～20：00，護(hù)士借助微信視頻通話的方式，與患者構(gòu)建起媒介聯(lián)系?；颊呦葘? d中遇到的各項(xiàng)自我照護(hù)問(wèn)題以流水賬的形式進(jìn)行報(bào)告。待結(jié)束報(bào)告流程后，護(hù)士要求患者以自主思辨的方式對(duì)日常照護(hù)問(wèn)題展開(kāi)評(píng)價(jià)，并從中逐步領(lǐng)會(huì)、尊重患者自身病情決策權(quán)限的干預(yù)方案，以全新的自主意識(shí)去全面認(rèn)識(shí)冠心病合并糖尿病的自我照護(hù)困惑。④當(dāng)患者認(rèn)識(shí)到個(gè)體當(dāng)前真實(shí)的基本情況后，護(hù)士對(duì)患者所呈現(xiàn)出的抑郁、焦慮等消極情感狀況開(kāi)展全面管理，讓其針對(duì)自身當(dāng)前所存在的干預(yù)難題開(kāi)展自主性鑒定。在擬訂具體的自我護(hù)理目標(biāo)時(shí)，以個(gè)體當(dāng)前真實(shí)的內(nèi)在訴求為依據(jù)，根據(jù)個(gè)體對(duì)自我病情的真實(shí)化感知程度進(jìn)行界定。當(dāng)患者知曉具體的照護(hù)方向后，護(hù)士再進(jìn)一步借助微信對(duì)患者情感狀況予以安慰，幫助個(gè)體逐步鞏固自護(hù)目標(biāo)。⑤對(duì)患者予以多維度健康管理，邀請(qǐng)患者從授權(quán)健康教育中知曉內(nèi)在心得感知體驗(yàn)，必要時(shí)給出現(xiàn)身說(shuō)法，告知尊重患者自身病情決策權(quán)限帶來(lái)的益處，從而激發(fā)個(gè)體制定自護(hù)計(jì)劃的主動(dòng)性與積極性。⑥對(duì)患者每周的自護(hù)行為與目標(biāo)落實(shí)展開(kāi)評(píng)價(jià)，對(duì)影響自護(hù)目標(biāo)落實(shí)的具體因素展開(kāi)多元化剖析，及時(shí)查找出成功與失敗的相關(guān)影響因素。對(duì)尚未落實(shí)的自我護(hù)理目標(biāo)要展開(kāi)問(wèn)題追溯管理，使患者在尊重自身病情決策權(quán)限中獲得自信。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在干預(yù)前及追蹤隨訪(每周電話隨訪1次，每次限定在10 min以內(nèi))2個(gè)月末，對(duì)兩組開(kāi)展下述指標(biāo)的觀察與記錄。①比較兩組空腹血糖與餐后2 h血糖。②以西雅圖冠心病相關(guān)生存質(zhì)量問(wèn)卷作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)兩組生活質(zhì)量展開(kāi)評(píng)價(jià)。該問(wèn)卷涉及20項(xiàng)條目，以1～5分作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，則表明個(gè)體的生活質(zhì)量越佳。③以自我決策問(wèn)卷作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)兩組自我決策能力展開(kāi)評(píng)價(jià)。該問(wèn)卷涵蓋20項(xiàng)條目，以1～4分作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，則表明個(gè)體的自我決策能力越強(qiáng)。④借助冠心病合并糖尿病患者認(rèn)知度問(wèn)卷作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)兩組疾病知識(shí)掌握水平展開(kāi)測(cè)評(píng)。該問(wèn)卷涵蓋10項(xiàng)條目，采取1～10分評(píng)分法，總分10～100分。得分越高，則表明患者對(duì)疾病知識(shí)的內(nèi)化度越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后空腹血糖和餐后2 h血糖比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后空腹血糖和餐后2 h血糖比較

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、自我決策能力、疾病知識(shí)掌握水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、自我決策能力、疾病知識(shí)掌握水平比較(分，

3 討論

冠心病是指患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化所致管腔狹窄，進(jìn)而影響心臟氧氣與血液供給，使軀體出現(xiàn)不適感知[6]。而冠心病患者合并糖尿病會(huì)進(jìn)一步加重病情進(jìn)展，使患者血糖代謝與心功能水平均向著惡性方向發(fā)展，這將給臨床診療與護(hù)理帶來(lái)一定困難。冠心病與糖尿病均屬于慢性病范疇，而慢性病所呈現(xiàn)出的治療困難、病情反復(fù)遷延不愈、發(fā)病時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等特征，這就對(duì)患者出院后的自我護(hù)理提出了更高的要求[7]。然而，患者自我護(hù)理行為的落實(shí)與其自身的認(rèn)知儲(chǔ)備有著密不可分的關(guān)聯(lián)，為患者拓寬自我病情決策權(quán)限，幫助個(gè)體落實(shí)正確且積極的照護(hù)行為，是實(shí)現(xiàn)病情向著良性方向發(fā)展的前提[8]。

本研究引入了尊重患者自身病情決策權(quán)限的健康指導(dǎo)策略，該方案對(duì)個(gè)體的主觀能動(dòng)性與內(nèi)在積極性提出了更多的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)要求，借助對(duì)個(gè)體病情宏觀層面的認(rèn)知，使其在潛意識(shí)狀態(tài)中逐步形成自我決策意識(shí)，并將其付諸行為實(shí)踐，能實(shí)現(xiàn)個(gè)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)適，有利于病情向著良性方向發(fā)展。該項(xiàng)干預(yù)措施的引入，以患者作為病情管理的主導(dǎo)者，通過(guò)護(hù)士的外在支持力量，實(shí)現(xiàn)護(hù)士與患者之間的交互性溝通，以此激發(fā)個(gè)體對(duì)自身病情決策的自信心[9]。護(hù)士在為患者落實(shí)授權(quán)健康指導(dǎo)時(shí)，能幫助個(gè)體界定病情管理框架，使個(gè)體做出積極且正面的臨床決策。在自我護(hù)理層面，通過(guò)對(duì)患者當(dāng)前真實(shí)病情狀況與內(nèi)在照護(hù)訴求開(kāi)展多維度管理，能幫助個(gè)體審視健康狀態(tài)，并使個(gè)體在認(rèn)知維度上獲得一定程度的強(qiáng)化，使其自主完成各項(xiàng)自護(hù)計(jì)劃[10]。所以，為了從側(cè)面反映出該項(xiàng)干預(yù)方案所達(dá)成的宏觀效益，本文比較了兩組疾病知識(shí)掌握水平，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組對(duì)疾病知識(shí)掌握水平高于對(duì)照組(P<0.05)。表明當(dāng)個(gè)體主動(dòng)參與自身病情管理時(shí)，能調(diào)動(dòng)個(gè)體學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)性與積極性，進(jìn)而提升個(gè)體的自我效能。伴隨著個(gè)體對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的逐步深入，能進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)體的內(nèi)在行為動(dòng)機(jī)，使其主動(dòng)扭轉(zhuǎn)不良行為方式，進(jìn)而主動(dòng)做出積極且正面的行為響應(yīng)[11]。尊重患者自身病情決策權(quán)限的健康指導(dǎo)策略能提高個(gè)體的自我效能，因?yàn)榉e極行為方式的落實(shí)能提升個(gè)體的內(nèi)在主動(dòng)性，從而進(jìn)一步影響其行為執(zhí)行度，最終達(dá)成良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)良好的知行合一目的。從微觀數(shù)據(jù)層面，本研究比較了兩組空腹血糖與餐后2 h血糖，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組空腹血糖與餐后2 h血糖較對(duì)照組低(P<0.05)，表明該項(xiàng)干預(yù)方案能使血糖控制在相對(duì)合理且穩(wěn)定的水平。與患者日常自護(hù)行為的有效落實(shí)有著正性關(guān)聯(lián)，能幫助個(gè)體主動(dòng)審視病情，并擬訂自我照護(hù)目標(biāo)，積極地參與自身病情[12]。當(dāng)血糖得到改善后，又能進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)體對(duì)病情的自主管理意識(shí)。最后，隨著個(gè)體對(duì)疾病內(nèi)化水平的提升，能提高個(gè)體的生活質(zhì)量[13-14]。