張 璋，曾秀娟，黃旭霞，鄺綺華

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性血液腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩種病理類型，其中NHL發(fā)病率占淋巴瘤的85%～91%，屬于臨床常見的四大癌癥之一[1]。目前，該病主要治療措施包括免疫治療、化療、骨髓移植及放療等，以規(guī)律性、長期性的化療和局部放療為主要治療方式[2]、恐懼疾病進(jìn)展是由Dankert提出以“擔(dān)憂因疾病進(jìn)展而帶來的各種恐懼疾病再次復(fù)發(fā)或各種生物社會心理后果”為定義的復(fù)雜社會心理問題[3]。認(rèn)知行為干預(yù)是通過重建認(rèn)知、解決問題與放松訓(xùn)練等形式，改變患者思維、不良認(rèn)知與行為的短程心理治療方法，以減輕患者恐懼感[4]。2018年2月1日～2019年2月1日，我們對153例NHL患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)方案，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的306例首次確診NHL患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為NHL并接受化療者；②抑郁自評量表(SDS)≥53分者；③具有一定理解能力者；④無聽力障礙者；⑤自愿參加并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；②伴有精神疾病者；③合并其他慢性疾病者；④不愿參與、配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各153例。對照組男96例、女57例，年齡20～75(48.27±16.15)歲；受教育程度：小學(xué)及初中62例，高中及大學(xué)91例；腫瘤分期Ⅰ期39例,Ⅱ期51例,Ⅲ期63例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)64例，城市89例。觀察組男92例、女61例，年齡21～73(49.16±15.73)歲；受教育程度：小學(xué)及初中67例，高中及大學(xué)86例；腫瘤分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期52例，Ⅲ期59例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)66例，城市87例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)口頭健康教育、發(fā)放化療常見不良反應(yīng)與應(yīng)對方法的健康資料；指導(dǎo)合理飲食、睡前熱水泡腳、飲熱牛奶提高睡眠質(zhì)量、腹式呼吸、冥想與拉伸等相關(guān)有氧運(yùn)動，不同時(shí)期采取積極心理疏解和疼痛護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取認(rèn)知行為干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由高資質(zhì)的淋巴瘤?？漆t(yī)生2名、具有護(hù)理心理學(xué)專業(yè)知識的心理護(hù)士與臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士長各1名以及5名有6年以上工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士共同組建該小組，小組成員統(tǒng)一接受認(rèn)知行為干預(yù)的理論形式與實(shí)踐操作模擬，同時(shí)參加心理專家講座，以了解并掌握患者恐懼疾病進(jìn)展的相關(guān)因素及分析。經(jīng)共同查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)中該護(hù)理的應(yīng)用結(jié)果，組內(nèi)人員根據(jù)自身專業(yè)方向提出針對性、可操作性的適用性意見，同時(shí)總結(jié)與歸納，最終根據(jù)患者病情案例采取開會討論形式制定干預(yù)計(jì)劃，根據(jù)特殊臨時(shí)狀況調(diào)整實(shí)施內(nèi)容，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 方案構(gòu)建 見表1。

表1 NHL患者恐懼疾病進(jìn)展認(rèn)知行為干預(yù)構(gòu)建

1.2.3 應(yīng)用過程 ①建立信任與積聚力量：a.采取集體面對面的講座形式，由?？漆t(yī)生向患者介紹組內(nèi)成員，同時(shí)講解本次護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容與目的，指導(dǎo)患者或家屬加入護(hù)理微信群，并說明搭建網(wǎng)絡(luò)平臺的用途，如每日推送相關(guān)疾病知識時(shí)間、每周固定日期線上解答與健康教育等。b.采用PPT、看圖式、視頻講解與發(fā)放輔助材料等多種形式，為患者講解發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀、恐懼疾病進(jìn)展定義與發(fā)生因素，使患者具有正確理解與認(rèn)識，加強(qiáng)治療信心。c.心理咨詢師以個(gè)體單獨(dú)形式與患者交流，了解其心理壓力與負(fù)性情緒的嚴(yán)重程度，同時(shí)采取相應(yīng)的疏導(dǎo)與建議，通過個(gè)體案例對患者闡述表示理解與提供“寫出心聲”等宣泄方式。②改變認(rèn)知與預(yù)防進(jìn)展：a.由?？漆t(yī)生開展如何預(yù)防與識別復(fù)發(fā)癥狀、緩解期的注意事項(xiàng)、治療時(shí)產(chǎn)生不良反應(yīng)如何應(yīng)對等恐懼主題講座，同時(shí)，播放該疾病公益宣傳短片，并邀請上周具有積極表現(xiàn)的患者闡述自我經(jīng)驗(yàn)與感受。b.心理護(hù)士在集體活動結(jié)束后，傾聽每例患者對疾病感受恐懼的病情經(jīng)歷，如：“一回家我就感覺很不安很慌張，來醫(yī)院才覺得稍微好些”“發(fā)生發(fā)燒時(shí)就立馬感覺害怕，擔(dān)心是否因?yàn)椴∏榧又卦颉薄ａ槍颊邆€(gè)體闡述，心理咨詢師采取安慰與糾正的方式，使其正確獲取病情知識，避免盲目恐慌。③認(rèn)知重建與樹立信心：發(fā)放淋巴瘤病情知識測評，掌握患者對該知識的掌握度與錯誤見解，責(zé)任護(hù)士提前告知患者微信群活動時(shí)間，當(dāng)日即在網(wǎng)絡(luò)平臺中針對測評結(jié)果傳送淋巴瘤傳染、緩解期是否復(fù)查等相關(guān)知識，并邀請已治愈患者在線分享自身經(jīng)驗(yàn)與感受，同時(shí)對不常在線患者采取電話與單獨(dú)面對面形式進(jìn)行指導(dǎo)。④行為改變與走進(jìn)痊愈：a.護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在微信群中回顧前日護(hù)理內(nèi)容，鼓勵患者自主交流現(xiàn)在恐懼應(yīng)對方式，并交流以往有何差別與獲得益處，護(hù)理人員向其分享獲得重生的治愈案例。b.鼓勵患者制定個(gè)人預(yù)期行為目標(biāo)，并講解需要做出哪些行動改變，鼓勵患者之間進(jìn)行討論最佳實(shí)現(xiàn)方法，增強(qiáng)病友間認(rèn)同與親密感。⑤認(rèn)知鞏固與主動應(yīng)對：?？漆t(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行自我疾病癥狀檢查，如出現(xiàn)體重下降、發(fā)熱、盜汗等常見表現(xiàn)及應(yīng)對方式，進(jìn)行恐懼疾病進(jìn)展案例分析，鼓勵患者自行分析其中案例應(yīng)對方式。⑥鞏固應(yīng)對與總結(jié)意見：a.以演練的方式指導(dǎo)患者采取恐懼應(yīng)對方式，以檢驗(yàn)是否通過認(rèn)知改善應(yīng)對能力，心理護(hù)士觀察患者呼吸與面部表情，指導(dǎo)采取腹式呼吸放松法，并囑每日練習(xí)次數(shù)≥3次[6]。b.組內(nèi)人員回顧此次護(hù)理干預(yù)計(jì)劃全過程，并詢問患者對護(hù)理的意見進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) ①身體狀態(tài)：采用卡式功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)[5]對兩組患者進(jìn)行評估，該量表根據(jù)患者日?；顒印⑸钭岳?、病情進(jìn)展等情況進(jìn)行觀察，以100分為滿分，表示體力、病情狀況與生命體征良好；>70分表示可耐受化療不良反應(yīng)；<60分則表示無法實(shí)施抗腫瘤治療。②心理功能：選取恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(FoP-Q-SF)[6]為測量工具，該量表共由“是否因疾病進(jìn)展?fàn)顩r感到焦慮”“害怕因疾病引起的疼痛”“擔(dān)心傳染家人”“擔(dān)心治療與藥物帶來的身體損害”等12個(gè)條目選項(xiàng)組成。采用Likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)值為12～60分，當(dāng)評分>34分，說明心理功能失調(diào)，分?jǐn)?shù)越低表示患者恐懼疾病進(jìn)展程度越輕。③希望水平：采用Herth希望指數(shù)量表(HHI)[7]對兩組患者進(jìn)行評估，該量表共有12個(gè)條目，包含對未來的積極態(tài)度與行動及與他人保持親密關(guān)系的3個(gè)維度。采用Likert 4級評分法，總分值為12～48分，≤23分表示希望水平較低、≤35分表示保持中等希望水平、≥36分表示希望水平較高。④生活質(zhì)量：采用淋巴瘤患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-Lym)[8]對兩組患者進(jìn)行評比，該量表共有42個(gè)條目選項(xiàng)，其中包括生理狀況(7個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、社會家庭狀況(7個(gè)條目)及淋巴瘤附加關(guān)注(15個(gè)條目)，采用Likert 5級評分法，每個(gè)條目分值0～4分，得分值越低表示患者生活質(zhì)量越差，反之越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后不同時(shí)間KPS評分比較 見表2。

2.2 兩組干預(yù)后不同時(shí)間FoP-Q-SF評分比較 見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較 見表4。

2.4 兩組干預(yù)前后FACT-Lym評分比較 見表5。

表2 兩組干預(yù)后不同時(shí)間KPS評分比較(分，

表3 兩組干預(yù)后FoP-Q-SF評分比較(分，

表4 兩組干預(yù)前后HHI評分比較(分，

3 討論

淋巴瘤是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，通常以無痛性淋巴結(jié)腫大為典型癥狀，伴有頭暈乏力、發(fā)熱、體重下降與盜汗、肝脾腫大等非特異性癥狀[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，淋巴瘤為我國第8大常見腫瘤，每年新發(fā)患者約8.4萬人，死亡人數(shù)超4.7萬[10]。其中以NHL最常見，其發(fā)病率為15.97/10萬人。目前，化療作為最主要的治療方法，在初期患者雖對藥物敏感，但時(shí)常迅速產(chǎn)生耐藥，進(jìn)而導(dǎo)致病情反復(fù)且轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，因此，在治療期間患者極易產(chǎn)生恐懼、不安、焦躁等負(fù)性心理[11]?？謶旨膊∵M(jìn)展是代表人們面對疾病正在向壞的方向進(jìn)展時(shí)，產(chǎn)生一種無所適從的心理活動狀態(tài)，指個(gè)體對發(fā)生的一切與現(xiàn)實(shí)疾病相關(guān)聯(lián)的恐懼心理，大致上雖與其他抑郁、焦慮無所不同，但在認(rèn)知、行為、生理健康與情感方面均有所改變，區(qū)別于精神學(xué)中的焦慮癥[12]。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，不良認(rèn)知與不合理的信念可引發(fā)個(gè)體產(chǎn)生不良行為及不良情緒的惡性循環(huán)，認(rèn)知療法是由貝克教授研究用于治療抑郁癥狀的心理治療方法，隨后與其他行為治療技術(shù)相結(jié)合而轉(zhuǎn)變成新的理論實(shí)踐體系即認(rèn)知行為干預(yù)[13]。該護(hù)理是通過認(rèn)知與行為教育及心理治療等相關(guān)系列的形式措施，以患者獲得自我行為矯正、自我壓力管理、認(rèn)知重建與改變已有的負(fù)性情緒為目的，提高患者生活質(zhì)量與增強(qiáng)自我效能感。

表5 兩組干預(yù)前后FACT-Lym評分比較(分，

本研究以?？漆t(yī)生、心理護(hù)士、?？谱o(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士共同組建干預(yù)小組，統(tǒng)一接受認(rèn)知行為干預(yù)的理論培訓(xùn)與掌握患者恐懼疾病進(jìn)展的相關(guān)因素，根據(jù)自身專業(yè)方向提出針對性、可操作性的適用性意見，最終根據(jù)患者病情案例采取開會討論形式制定干預(yù)計(jì)劃。分別在不同時(shí)間段以多種形式建立信任、改變認(rèn)知、認(rèn)知重建、行為改變、鞏固應(yīng)對等護(hù)理措施，為緩解患者恐懼進(jìn)展水平，鼓勵保持積極樂觀心態(tài)，并針對性為其講解該疾病復(fù)發(fā)與進(jìn)展預(yù)防方法[14]。同時(shí)搭建網(wǎng)絡(luò)平臺為患者提供交流平臺，通過治愈者分享與闡述自身治療經(jīng)歷，激勵患者保持樂觀心態(tài)，提高希望水平。除因病情進(jìn)展嚴(yán)重度、經(jīng)濟(jì)壓力等因素，心理狀態(tài)、應(yīng)對行為與方式、社會支持均對患者生活質(zhì)量造成密切影響。因此，本研究采取傾聽患者對疾病過程感受恐懼的病情經(jīng)歷、播放該疾病公益宣傳短片、制定個(gè)人預(yù)期行為目標(biāo)、針對恐懼疾病進(jìn)展案例進(jìn)行分析等措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組KPS、FoP-Q-SF評分均高于對照組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組HHI、FACT-Lym評分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。表明認(rèn)知行為干預(yù)有效緩解患者恐懼疾病進(jìn)展水平，從而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對NHL患者采取認(rèn)知行為干預(yù)方案，有效增強(qiáng)患者身體狀態(tài)，提升希望水平與心理功能，從而提升患者生活質(zhì)量。