朱建成，夏新 ，高雁，朱人杰，劉中民

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院） a. 信息中心；b. 財(cái)務(wù)部；c. 運(yùn)營(yíng)管理部；d. 院長(zhǎng)辦公室，上海 200120

引言

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，居民對(duì)個(gè)人健康重視程度也在不斷加深，去醫(yī)院進(jìn)行健康體檢和就診需求不斷提升，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的要求也不斷增高。特別是大型公立三級(jí)醫(yī)院，由于醫(yī)療技術(shù)水平較高，不斷吸引的各地患者越來(lái)越多，由于場(chǎng)地和專家資源相對(duì)有限，會(huì)引起預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、住院治療難等問(wèn)題[1]。通常情況下，醫(yī)院在統(tǒng)一的出入院處進(jìn)行入院登記、繳預(yù)交金、出院結(jié)算，由于場(chǎng)地集中和上下電梯等待，該方式需要患者來(lái)回往返，花費(fèi)較多時(shí)間，導(dǎo)致滿意度不高，甚至產(chǎn)生一些不滿引起投訴，也是本文研究的主要背景。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”住院發(fā)展現(xiàn)狀

隨著科技的發(fā)展，傳統(tǒng)行業(yè)面臨的巨大變革，也在不斷影響醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。2015年3月，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的新契機(jī)[2]。2018年，國(guó)家發(fā)布《促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》等多項(xiàng)政策，政策中明確提出，要求醫(yī)院運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，加快建設(shè)智慧醫(yī)院，改進(jìn)院內(nèi)診療流程，提高患者滿意度[3]。

2019年3月19日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）》[4]，對(duì)醫(yī)院能為患者提供的智慧服務(wù)及患者感受度等進(jìn)行詳細(xì)描述和分級(jí)評(píng)估要求，通過(guò)該文件可以進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)院信息化和智慧化建設(shè)，同時(shí)對(duì)本文研究的方向——住院結(jié)算流程及支付方式的改革也有所體現(xiàn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”住院未有明確專項(xiàng)指導(dǎo)政策，但其作為智慧醫(yī)療的一部分，可參照智慧醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)建設(shè)[5]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”住院的組織架構(gòu)

本文提出“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧醫(yī)療的總體架構(gòu)是在醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上進(jìn)行集成和數(shù)據(jù)整合，建立全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，支撐以患者為中心的各流程化產(chǎn)品、通道產(chǎn)品及知識(shí)產(chǎn)品的建設(shè)（圖1）。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”智慧醫(yī)療的總體架構(gòu)

“互聯(lián)網(wǎng)+”住院流程優(yōu)化服務(wù)體系通過(guò)建設(shè)APP、微信公眾號(hào)、微信小程序等O2O應(yīng)用來(lái)滿足患者的住院O2O流程全流程的業(yè)務(wù)服務(wù)。同時(shí)通過(guò)改造出入院結(jié)算系統(tǒng)、住院護(hù)士站等線下住院流程，建立以住院患者為中心的流程化產(chǎn)品，達(dá)到方便患者的目的[6]。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”住院的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境搭建

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療信息化建設(shè)中使用越來(lái)越廣泛，而網(wǎng)絡(luò)作為信息傳輸?shù)妮d體，其安全性將變得越來(lái)越重要。“互聯(lián)網(wǎng)+”住院業(yè)務(wù)的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)可以按照不同功能，劃分為三塊區(qū)域：內(nèi)網(wǎng)、DMZ（Demilitarized Zone）區(qū)即隔離區(qū)、外網(wǎng)[7]（圖2），內(nèi)網(wǎng)區(qū)放置院內(nèi)住院基礎(chǔ)業(yè)務(wù)服務(wù)器及內(nèi)網(wǎng)連接終端， DMZ區(qū)放置部署有互聯(lián)網(wǎng)支付業(yè)務(wù)的前置機(jī)，再通過(guò)防火墻與外網(wǎng)進(jìn)行隔離。為保障醫(yī)院內(nèi)部核心數(shù)據(jù)安全，DMZ區(qū)與外網(wǎng)的服務(wù)器不得訪問(wèn)醫(yī)院內(nèi)部核心服務(wù)器及數(shù)據(jù)庫(kù)。

本文介紹的住院流程改造中移動(dòng)支付使用當(dāng)面付的接入方式，當(dāng)面付是由患者手機(jī)出示付款碼，由電腦連接的掃碼墩或者掃描槍進(jìn)行掃描即可完成支付；當(dāng)面付是采用了標(biāo)準(zhǔn)的HTTPS協(xié)議進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，為了防止交易數(shù)據(jù)被截取破解，當(dāng)面付采用了RSA非對(duì)稱密鑰，交易過(guò)程中明確交易雙方的身份，保證了交易主體的正確性和唯一性[8]，而且當(dāng)面付生成的付款二維碼會(huì)自動(dòng)刷新并防止截屏使用，保證交易的安全。

圖2 網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

4 住院業(yè)務(wù)流程改造

傳統(tǒng)的醫(yī)院住院業(yè)務(wù)流程為：① 根據(jù)門診醫(yī)生開具的入院通知書，去出入院處辦理入院登記及預(yù)存押金[9]；② 前往病區(qū)護(hù)士站辦理床位分配入??；③ 住院期間根據(jù)消費(fèi)情況到出入院處補(bǔ)交相應(yīng)款項(xiàng)[10]；④ 出院時(shí)根據(jù)出院通知書前往出入院處，進(jìn)行出院結(jié)算，核對(duì)清單和打印單據(jù)；⑤ 憑結(jié)算發(fā)票回病區(qū)辦理正式出院手續(xù)并獲取出院小結(jié)[11]；⑥ 拿出院小結(jié)前往出入院處蓋章。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”住院就醫(yī)流程改造，通過(guò)改造病區(qū)護(hù)士站，優(yōu)化患者辦理出入院結(jié)算流程，在病區(qū)護(hù)士站可直接辦理出入院[12]，改造后模式為：① 門診醫(yī)生在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中開具電子入院申請(qǐng)單；② 患者拿著就診卡可直接前往病區(qū)護(hù)士臺(tái)，由護(hù)士辦理入院、預(yù)交金（移動(dòng)支付）、安排床位入?。虎?出院時(shí)根據(jù)出院醫(yī)囑，直接在護(hù)士臺(tái)辦理出院結(jié)算、打印清單及結(jié)算憑證、醫(yī)生打印出院小結(jié)交于護(hù)士臺(tái)蓋章；④ 患者憑結(jié)算憑證至出入院處換取正式發(fā)票后即可離院?？梢钥闯?，在傳統(tǒng)模式下，患者要往返出入院3次以上，還要多次在出入院處排隊(duì)等候辦理業(yè)務(wù)，而在新模式下，只要最后到出入院處換取正式結(jié)算發(fā)票即可，減輕出入院窗口壓力，大大節(jié)省了患者時(shí)間，給患者更好的就醫(yī)體驗(yàn)[13]。如圖3所示，虛線為傳統(tǒng)住院業(yè)務(wù)模式，實(shí)線為改造后病區(qū)辦理入院和出院結(jié)算模式。

圖3 病區(qū)辦理出入院結(jié)算模式

5 病區(qū)護(hù)士站改造功能介紹

入院登記：通過(guò)門診電子入院申請(qǐng)單調(diào)取患者入院信息，由于護(hù)士為非專業(yè)人員，登記頁(yè)面只是針對(duì)個(gè)別項(xiàng)目進(jìn)行必填控制，如聯(lián)系電話等，其余項(xiàng)目由醫(yī)生在24 h內(nèi)填寫完成，方便患者，提高辦理入院效率。

預(yù)交款處理：收退患者預(yù)交款，由于護(hù)士為非財(cái)務(wù)人員，不能接觸現(xiàn)金，只能通過(guò)移動(dòng)支付及銀聯(lián)進(jìn)行收款（圖4），為了防止患者繳費(fèi)憑證丟失而造成醫(yī)患糾紛，引入電子簽名版進(jìn)行電子簽名核對(duì)功能。

圖4 預(yù)交款繳款

出院結(jié)算功能：在出院病人列表選中需要結(jié)算的患者，選擇出院結(jié)算，按照提示步驟進(jìn)行下一步結(jié)算，一直到最終結(jié)算完成，都是簡(jiǎn)易操作，即便護(hù)士等非專業(yè)財(cái)務(wù)結(jié)算人員也可完成出院結(jié)算（圖5）。

圖5 出院結(jié)算功能

欠款自動(dòng)提醒功能：在護(hù)士登錄護(hù)士工作站時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出欠款患者基本信息及欠款金額（圖6），提醒護(hù)士通知患者補(bǔ)繳預(yù)交款，自費(fèi)患者系統(tǒng)根據(jù)住院費(fèi)用與預(yù)交款的差額判斷患者是否有欠款情況，醫(yī)?；颊吒鶕?jù)系統(tǒng)中嵌入的醫(yī)保結(jié)算規(guī)則預(yù)算出患者自付金額與預(yù)交款進(jìn)行比對(duì)，根據(jù)差額判斷欠款情況。

圖6 欠款提醒功能

銀聯(lián)繳款核對(duì)：由于護(hù)士為非專業(yè)財(cái)務(wù)人員，使用銀聯(lián)POS機(jī)收費(fèi)可能存在誤操作的情況，造成銀行結(jié)算單與預(yù)交款總額對(duì)不平，現(xiàn)增加銀聯(lián)繳款核對(duì)功能，可讓護(hù)士根據(jù)銀行結(jié)算單與系統(tǒng)中繳款記錄進(jìn)行核對(duì)并打上核對(duì)標(biāo)記，保證錯(cuò)誤能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

6 應(yīng)用效果分析

截至2019年10月份，醫(yī)院本部病區(qū)辦理入院占55%左右，病區(qū)辦理出院占50%左右（圖7）；醫(yī)院南院病區(qū)辦理入院占65%左右，病區(qū)辦理出院占50%左右（圖8）；從使用占比可以看出，病區(qū)辦理出入院極大地分流了出入院窗口的工作，減輕了人工窗口的排隊(duì)壓力，節(jié)省往返時(shí)間，進(jìn)一步提升就診體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

圖7 本部病區(qū)辦理出入院人次及占比

圖8 南院病區(qū)辦理出入院人次及占比

截至2019年10月，本部病區(qū)平均每月辦理預(yù)交款近2000人次，占總?cè)舜?5%，南院病區(qū)平均每月辦理預(yù)交款近3000人次，占總?cè)舜?0%以上（圖9），系統(tǒng)減少患者前往出入院次數(shù)，方便患者。且系統(tǒng)功能不斷優(yōu)化，增加病區(qū)護(hù)士站欠款提醒，使患者繳款次數(shù)提升，患者欠款周期平均降低兩天以上，提高經(jīng)濟(jì)效益。

7 總結(jié)及展望

病區(qū)不再是簡(jiǎn)單的治療場(chǎng)所，而是集入院、治療、出院一體化服務(wù)的地方，優(yōu)化出入院辦理流程，相較于傳統(tǒng)流程，至少節(jié)省患者來(lái)回病房?jī)纱?，?jié)省大量時(shí)間，突出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療以人為中心的思想，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)一步優(yōu)化患者就醫(yī)服務(wù)流程，符合醫(yī)改和智慧醫(yī)院建設(shè)要求[14]。病區(qū)可實(shí)時(shí)監(jiān)控患者費(fèi)用使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)欠款漏費(fèi)，醫(yī)生護(hù)士可及時(shí)告知患者繳款，嚴(yán)格控制住院患者醫(yī)療欠費(fèi)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。該系統(tǒng)使出入院窗口工作量大大降低，醫(yī)院出入院崗位進(jìn)行了適當(dāng)縮減，降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本[15]。

圖9 兩院區(qū)病區(qū)辦理預(yù)交款人次及占比

加強(qiáng)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，在護(hù)士站欠款提醒后，將欠款信息通過(guò)短信或者微信公眾號(hào)發(fā)送給患者家屬，患者家屬在線上繳預(yù)交款，不需到院即可完成預(yù)交款補(bǔ)交。出院結(jié)算前，患者在線上提前審核好費(fèi)用，避免費(fèi)用錯(cuò)誤而導(dǎo)致的后續(xù)問(wèn)題，提高患者體驗(yàn)，提升患者滿意度。今年國(guó)家正式發(fā)文推行醫(yī)療電子發(fā)票，我院作為上海市第二批試點(diǎn)，預(yù)計(jì)2020年下半年可實(shí)現(xiàn)患者看病就診電子發(fā)票，可選擇性地打印發(fā)票，進(jìn)一步減少患者上下樓層次數(shù)，節(jié)省往返時(shí)間，提升就診體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)建設(shè)目的[16]。