李大勝，黃河，王娜娜，徐海旺，王志潮

北京大學(xué)第三附屬醫(yī)院海淀院區(qū)（北京市海淀醫(yī)院）a. 放射科；b. 神經(jīng)外科，北京 100080

引言

脊髓血管畸形的發(fā)病率低，僅占脊髓疾病的2%～4%[1-3]，但常會導(dǎo)致嚴重的癥狀，治療以介入栓塞和手術(shù)切除畸形血管團為主，術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)是臨床常見的問題[2-5]。本研究用CT血管成像（CT Angiography，CTA）聯(lián)合MRI檢查，并對照選擇性全脊柱動脈血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的結(jié)果，探討CTA和MRI在脊髓血管畸形術(shù)后隨訪中的價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年12月至2017年12月之間155例脊髓動靜脈畸形術(shù)后復(fù)查的患者，年齡范圍為9～78歲，平均年齡40.3歲。男女比例為106：49（2.16：1）。入組標準：進行過脊髓血管畸形手術(shù)治療的患者，包括血管內(nèi)栓塞治療畸形血管團、單純手術(shù)切除畸形血管團或栓塞后手術(shù)切除畸形血管團，術(shù)后時間3個月到6年，患者有脊髓出血、缺血、受壓、脊髓神經(jīng)根受壓等有關(guān)臨床癥狀。155例患者全部在CTA或MRI檢查后1周內(nèi)完成DSA檢查，其中80例患者進行了CTA檢查，126例進行了MRI檢查。所有接受DSA的患者均簽署《手術(shù)知情同意書》，接受CT或MR增強檢查的患者均簽署《造影劑知情同意書》。

1.2 CT和CTA方法

CT掃描儀為飛利浦公司128層CT，掃描條件為120 kV，電流采用自動毫安模式，管電流-時間乘積為200～300 mAs，掃描層厚0.5 mm，螺距0.899，轉(zhuǎn)速0.5 s/周，掃描范圍從顱底至骶尾椎，包括全部脊髓；采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4 mL/s的速度靜脈注射造影劑碘佛醇（濃度為320 mgI/mL），注射量根據(jù)體重，按1.5 mL/kg給予，總量不超過100 mL。采用造影劑示蹤技術(shù)，選取降主動脈為監(jiān)測平面，CT值達到100 HU觸發(fā)掃描。所有圖像為512×512矩陣，傳至工作站進行處理，重建方法包括血管容積（Volume Rendering，VR）重建，多平面重建（Multiplanar Reformat，MPR）和最大密度投影法（Maximum Intensity Projection，MIP）重建圖像。

1.3 MRI方法

使用GE公司1.5T的HD-xt超導(dǎo)磁共振掃描儀，患者取仰臥位，采用后置脊柱專用線圈（8通道）。根據(jù)臨床患者手術(shù)位置和術(shù)后體征定位，分為頸段（包括后顱窩延髓、頸椎和上兩節(jié)胸椎），胸段（包括第1胸椎到第2腰椎）和胸腰段（第7胸椎到第5骶椎）3段，選擇其中1～2段脊柱進行掃描。常規(guī)平掃脊柱矢狀位FSE序列T1WI（TR/TE=150/12 ms）、FSE序列T2WI（TR/TE=2300/100 ms）、STIR抑脂序列（TR/TE=3100/55 ms），層厚4 mm/層間距3 mm；橫軸位T2（TR/TE=2300/100 ms），層厚5 mm/層間距5 mm，增強前后掃描橫軸位LAVA序列（TR/TE=6.2/3.1 ms）對照，層厚1 mm/層間距0.5 mm，增強后常規(guī)掃描矢狀位、冠狀位的FSE序列T1（TR/TE=150/12 ms）。增強采用單側(cè)肘靜脈人工快速注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL+生理鹽水20 mL，注射速度為3 mL/s，注藥后15～20 s觸發(fā)掃描。

1.4 DSA檢查

使用飛利浦公司的Allura FD20C數(shù)字減影血管造影機行全脊髓選擇性血管造影，使用4F/5F造影導(dǎo)管插管，部分病例行栓塞治療，對比劑為碘佛醇320 mg/mL，每支血管注射速率為1～2 mL/s，攝片4～6幀/s。

1.5 觀察方法

155例復(fù)查患者在完成CTA和（或）MRI檢查后一周時間內(nèi)進行了全脊髓選擇性血管造影的檢查，其中80例患者有CTA檢查結(jié)果，126例患者有MRI檢查結(jié)果，CTA和MRI的診斷結(jié)果由3名有診斷經(jīng)驗、并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師共同完成，意見不一致時由投票確定。評價方法包括：① 在CTA的原始和重建圖像上確定有無明確的復(fù)發(fā)或殘留畸形血管，如果有畸形血管的存在則盡量尋找并確定供血動脈的來源；② 在MRI上觀察有無脊髓水腫的存在，并在水腫的脊髓周圍尋找有無明確畸形流空血管影，并觀察留空血管影是否在注入造影劑后強化，最后在MRI上確定有無脊髓畸形血管殘留或復(fù)發(fā)；③ 以DSA的結(jié)果為金標準，最終確定患者有無脊髓畸形血管術(shù)后的殘留或復(fù)發(fā)，且與CTA和MRI的檢查結(jié)果進行對照分析。而且，將CTA和MR的檢查結(jié)果都是陽性的定義為串聯(lián)結(jié)果陽性，CTA或MR其中任何一個檢查結(jié)果為陰性的定義為陰性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率以百分比表示。以DSA檢查結(jié)果為金標準，采用交叉列聯(lián)表分別計算CTA、MRI以及CTA和MRI串聯(lián)檢查結(jié)果的靈敏度和特異度。CTA和MRI的串聯(lián)檢查，陽性例數(shù)為兩項檢查均為陽性者才確定為陽性。

2 結(jié)果

DSA檢查結(jié)果作為金標準，分別以CTA檢查、MRI及兩種方法串聯(lián)作為篩查方法，脊髓血管畸形術(shù)后CTA、MRI和DSA的診斷結(jié)果的影像學(xué)資料，見圖1～2。

圖1 脊髓血管畸形術(shù)后CTA和MRI都明確診斷為復(fù)發(fā)并經(jīng)DSA證實

圖2 脊髓血管畸形術(shù)后CTA和DSA確診為復(fù)發(fā)陰性

在80例CTA檢查的患者中，41例為脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)，39例無脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)；CTA診斷和DSA最終結(jié)果符合的為真陽性患者37例，真陰性患者33例，其中靈敏度為90.2%，特異度為84.6%，假陰性率為9.8%，假陽性率為15.4%。在126例MRI檢查的患者中，71例為脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)，55例無脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)；MRI診斷和DSA最終結(jié)果符合的為真陽性患者64例，真陰性患者36例，其中靈敏度為90.1%，特異度為65.5%，假陰性率為9.9%，假陽性率為34.5%，CT和MRI串聯(lián)方法篩查的90例患者中，37例診斷為脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)，53例診斷為無脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)，CTA和MRI串聯(lián)診斷和DSA最終診斷結(jié)果一致的真陽性患者為26例，真陰性患者為52例，其中靈敏度為70.3%，特異度為98.1%，假陰性率為29.7%，假陽性率為1.9%。聯(lián)合應(yīng)用CTA和MRI診斷脊髓血管畸形術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的特異度大幅度提升，假陽性率明顯下降（表1～2）。

表1 CTA和MRI及兩者聯(lián)合篩查與DSA檢查結(jié)果（例）

表2 CTA和MRI顯示脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)的靈敏度和特異度比較（%）

全部155例進行了DSA檢查的患者，最終確認脊髓血管畸形復(fù)發(fā)或殘留的陽性患者為83例，沒有殘留或復(fù)發(fā)的陰性患者為72例，陽性率為53.5%。其中80例患者進行了全脊髓CTA的檢查，其中43例CTA診斷為脊髓畸形血管殘留或復(fù)發(fā)，37例為沒有殘留或復(fù)發(fā)，陽性率為53.8%。在126例完成MRI的患者中，83例MRI診斷為脊髓畸形血管殘留或復(fù)發(fā)，43例為沒有殘留或復(fù)發(fā)，陽性率為65.9%（表3）。

表3 脊髓血管畸形殘留或復(fù)發(fā)患者的檢查結(jié)果

3 討論

脊髓血管畸形包括的病種不少，分類方法也較多，目前國際上的分類方式是將其按病因分為先天性和獲得性兩類，先天性患者包括海綿狀血管瘤和動靜脈畸形（包括團塊型動靜脈畸形、幼稚型動靜脈畸形和I～Ⅲ型髓周動靜脈瘺），獲得性患者主要是硬脊膜動靜脈瘺[1-2,5-8]。該病的治療以手術(shù)方法為主，包括血管內(nèi)治療畸形血管團、單純手術(shù)切除畸形血管團及栓塞后手術(shù)切除畸形血管團[3]。不論何種治療方法，都需要對患者術(shù)后的脊髓血管畸形有無殘留或復(fù)發(fā)進行評價[4,9-10]。

在臨床實際工作中，研究發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用CTA或MRI進行術(shù)后隨訪評估，結(jié)果和準確性都存在一定誤差。怎樣提高患者術(shù)后評價的準確性是臨床工作中的難點，根據(jù)現(xiàn)有患者CTA、MRI和DSA的檢查結(jié)果，我們設(shè)計了串聯(lián)實驗來評價最佳組合方式。以往文獻對CTA和MRI、MRA等無創(chuàng)性術(shù)前檢查和診斷脊髓血管畸形的研究較多[4-5,11-13]，然而用串聯(lián)方法對脊髓血管畸形術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留進行評估的影像學(xué)研究文獻目前還未發(fā)現(xiàn)。本文以DSA的檢查結(jié)果為金標準，采用CTA和MRI診斷作為篩查方法，評價脊髓血管畸形術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率，發(fā)現(xiàn)CTA和MRI兩種方法串聯(lián)使用，可以大幅度提高對脊髓血管畸形復(fù)發(fā)或殘留診斷的特異度，降低了假陽性率，減少了誤診的可能性。因此，探討CTA和MRI在脊髓血管畸形術(shù)后隨診中的應(yīng)用具有臨床參考價值。

64層及以上的多層螺旋CTA的方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠狀動脈、頭頸血管和內(nèi)臟、四肢血管疾病的診斷，在脊髓血管疾病的診斷上也取得了很好的效果[6,14-15]。CTA對畸形血管團的范圍和引流靜脈顯示清晰、準確，在本組脊髓血管畸形術(shù)后隨訪的患者中，由于增強后復(fù)發(fā)或殘留的畸形血管團本身明顯強化及靜脈血管直徑較粗的緣故，并且對于髓內(nèi)AVM的供血動脈也可以辨識，應(yīng)用薄層重組圖像觀察準確性更高，也可以通過VR等后處理技術(shù)全面、立體和直觀地顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系[3,5-6,16-17]。本組病例CTA對脊髓畸形血管復(fù)發(fā)或殘留的靈敏度為90.2%，特異度為84.6%，但仍然存在9.8%的假陽性率，15.4%的假陰性率，本文的研究結(jié)果顯示，由于CTA顯示畸形血管的靈敏度較高，但由于單獨無法明確是否有脊髓水腫的情況存在，仍然存在較高的假陰性率，這與國內(nèi)外文獻的CTA檢查結(jié)果類似。

脊髓MRI的成像方法較多，MRI和（或）MRA的改變：① 對于高度懷疑脊髓AVM者，可作為首選檢查；② 可顯示AVM的部位、畸形團大小、引流靜脈的結(jié)構(gòu)及方向；③ 可顯示畸形團內(nèi)及引流靜脈有無血栓形成；④ 可觀察脊髓實質(zhì)的水腫、壓迫或萎縮是否存在；⑤ 可發(fā)現(xiàn)伴隨的其他脊髓病變；⑥ MRA可初步發(fā)現(xiàn)供血動脈的位置或數(shù)量[3,6-8,18-19]。本組研究脊髓血管畸形有無復(fù)發(fā)或殘留使用脊髓常規(guī)MR平掃和強化的方法，本組病例MRI對脊髓畸形血管復(fù)發(fā)或殘留的靈敏度為90.1%，特異度為65.5%，但仍然存在9.9%的假陰性率，34.5%的假陽性率。由于本研究沒有進行MRA血管的掃描，無法用MR對畸形血管存在與否進行評價，但由于MR對脊髓情況顯示較為敏感，本組患者MR檢查結(jié)果假陰性率較低，但也造成了假陽性率較高，這與國內(nèi)外的文獻結(jié)果有一定差別[7-8,18-20]。有文獻資料顯示3D容積掃描，特別是CUBE序列對脊髓病變的顯示效果更好，這些有待于我們進行新的應(yīng)用和總結(jié)[8-9,20-22]。

聯(lián)合應(yīng)用CTA和MRI兩種檢查方法，對脊髓畸形血管復(fù)發(fā)或殘留的靈敏度為70.3%，但特異度為98.1%，由此可以看到兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，雖然靈敏度減低，但特異度明顯提高，且顯著減低了假陽性率。

4 結(jié)論

根據(jù)本組研究的檢查結(jié)果，脊髓CTA和MRI的串聯(lián)診斷具有較高的特異度和較好的靈敏度，在脊髓血管畸形患者術(shù)后的隨診中聯(lián)合應(yīng)用可以使假陽性率降到最低，對于脊髓血管畸形術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的診斷更為有效。因此，聯(lián)合CTA和MRI在脊髓血管畸形術(shù)后隨診中的應(yīng)用，具有更好的臨床參考價值。