牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 超聲科，黑龍江 牡丹江 157011

引言

乳腺癌被視作現(xiàn)代女性第一疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2008年，世界范圍內(nèi)乳腺癌占女性癌癥新發(fā)病例的23%，女性癌癥死亡病例的14%，已然成為現(xiàn)代女性健康和幸福生活的主要破壞者[1-2]。2005—2013年間我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率城市均比農(nóng)村高，然而農(nóng)村女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率具有更加明顯的上升趨勢(shì)[3]。因此對(duì)于乳腺癌患者而言，早期準(zhǔn)確的診斷顯得尤為重要。乳腺超聲檢查是乳腺癌篩查的常用影像技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)為價(jià)格便宜而且無(wú)創(chuàng)，患者順應(yīng)性高。超聲彈性成像是近年來(lái)發(fā)展的新的影像技術(shù)，可參照病灶硬度的不同確定患者乳腺腫瘤性質(zhì)，所獲得的信息可作為普通超聲的重要補(bǔ)充。但是由于早期乳腺癌病灶不大，觸診不易觸及，聲像學(xué)特征不典型等特征，故而存在部分患者出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[4-5]。有研究證實(shí)，Toll樣受體9（Toll-Like Receptor 9，TLR9）在乳腺癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，并且與乳腺癌細(xì)胞的遷移侵襲有關(guān)[6-7]。人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（Human epidemic growth factor receptor-2，Her-2）和雌激素受體（Estrogen Receptor，ER）是評(píng)價(jià)乳腺癌預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療的重要指標(biāo)[8-11]。因此，本研究探討乳腺癌超聲彈性成像與TLR9、Her-2和ER表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院門診或者住院于2017年1月至2018年12月收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊者；② 經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)切除者；③ 病理診斷明確者[12]；④ 術(shù)前未曾放療，化療或者內(nèi)分泌治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料不全或者缺失者；② 精神病患者或者不能配合檢查者；③ 由其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至乳腺部位者；④ 哺乳期者；⑤ 其他不符合本研究擬納入標(biāo)準(zhǔn)者。最終共納入患者176例：性別均為女性；年齡29～75歲，平均（46.96±7.83）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）21.2～26.7 kg/m2，平均（22.87±3.98）kg/m2。所有參與本研究的患者（或家屬）均知悉同意本研究，并簽署書面同意書。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并受其監(jiān)督。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

患者取仰臥位，雙手自然上舉，充分暴露乳房和腋窩。囑患者平靜呼吸。應(yīng)用日本日立公司的EUP-L54M型彩色超聲診斷儀，探頭頻率6.0～13.0 MHz。先對(duì)雙側(cè)乳房按照乳頭-乳暈-外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上象限的順序進(jìn)行二維灰階超聲檢查，記錄其特點(diǎn)，并根據(jù)二維特征判斷良惡性腫塊。繼而切換至彈性成像模式，先將設(shè)備調(diào)整到彈性成像感興趣區(qū)，手持探頭垂直于淋巴結(jié)作連續(xù)手動(dòng)壓縮，垂直病灶方向?qū)M織施加一定壓力，壓力指標(biāo)的數(shù)字控制在3～4級(jí)，雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，同時(shí)觀察二維圖像與彈性圖像，當(dāng)病腫塊積較大時(shí)對(duì)腫塊分區(qū)域觀察。采用5分法對(duì)腫塊硬度進(jìn)行評(píng)分[13]：腫塊整體或大部分顯示為綠色=1分；腫塊范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近，以綠色為主=2分；腫塊顯示中心為藍(lán)色，周邊為綠色=3分；病灶整體為藍(lán)色或伴有少許綠色=4分；腫塊和周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色=5分。1～3分診斷為良性，4～5分診斷為惡性。

1.2.2 TLR9、Her-2和ER表達(dá)檢測(cè)

收集患者標(biāo)本，4%的多聚甲醛固定，常規(guī)脫水后用石蠟包埋，厚度4 μm連續(xù)切片，按照試劑盒（上海彩佑實(shí)業(yè)有限公司）的說(shuō)明完成免疫組織化學(xué)染色。日本OLYMPUS CX31顯微鏡下選取5個(gè)高倍鏡視野（×200）計(jì)數(shù)TLR9、Her-2和ER陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分比，并進(jìn) 行 評(píng) 分：5%=0分；6%～25%=1分；26%～50%=2分；51%～75%=3分；>75%為4分。Image Pro-Plus 6.0軟件測(cè)量陽(yáng)性細(xì)胞染色強(qiáng)度，并進(jìn)行評(píng)分：無(wú)色=0分；淡黃色=1分；黃色=2分；棕黃色=3分。最后將兩項(xiàng)相乘由此將結(jié)果分為：0～2分=“-”；3～4分=“+”；5～8分=“++”；9～12=“+++”4個(gè)等級(jí)。根據(jù)文獻(xiàn)資料，≥3分可診斷為惡性[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示。采用Spearman相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

176例乳腺癌患者病理類型包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、黏液腺癌、浸潤(rùn)性小葉癌、原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、惡性淋巴瘤、血管肉瘤和其他等8類，其對(duì)應(yīng)的患者例數(shù)（占比）分別為 92（52.27%）、11（6.25%）、23（13.07%）、13（7.39%）、18（10.23%）、9（5.11%）、7（3.98%）和3（1.70%）。

2.2 超聲征象與TLR9、Her-2和ER陽(yáng)性表達(dá)的相關(guān)性

TLR9的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤邊緣，內(nèi)部回聲相關(guān)性不顯著（P＞0.05），TLR9的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤大小、形狀、微小鈣化、血供、淋巴轉(zhuǎn)移、彈性評(píng)分顯著相關(guān)（P＜0.05）；Her-2的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤大小，內(nèi)部回聲、彈性評(píng)分相關(guān)性不顯著（P＞0.05），Her-2的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤形狀、邊緣、微小鈣化、血供、淋巴轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)（P＜0.05）；ER的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤大小，內(nèi)部回聲、微小鈣化、血供、彈性評(píng)分相關(guān)性不顯著（P＞0.05），ER的陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤形狀、邊緣、淋巴轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 超聲征象與TLR9、Her-2和ER陽(yáng)性表達(dá)的相關(guān)性

2.3 超聲彈性成像與TLR9、Her-2和ER陽(yáng)性表達(dá)

圖1為某56歲女性乳腺癌患者超聲彈性成像的結(jié)果，腫塊其下方被藍(lán)色區(qū)域覆蓋，周邊綠色超聲彈性評(píng)分5分，病理結(jié)果為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。圖2為與圖1為同一患者的TLR9、Her-2和ER陽(yáng)性表達(dá)結(jié)果：TLR9陽(yáng)性表達(dá)（+++），見圖2a，Her-2陽(yáng)性表達(dá)（+++），見圖2b，ER陽(yáng)性表達(dá) （+++），見圖2c。

圖1 超聲彈性成像

圖2 免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果

3 討論

超聲彈性成像是在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種檢測(cè)技術(shù)，可以將病變的硬度以彩色色階實(shí)時(shí)呈現(xiàn)，通過(guò)彈性評(píng)分來(lái)判斷腫瘤的良惡性，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)二維超聲的不足，因乳腺癌組織較良性乳腺病變的質(zhì)地硬、彈性差，故也具有良好的診斷效能[15]。超聲彈性成像能夠反映被測(cè)物體的硬度，組織異常病理狀態(tài)與組織的硬度或彈性改變相關(guān)[16]。超聲彈性成像評(píng)分差異的不同即硬度的不同與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，也就是評(píng)分越高，硬度越大，惡性程度越高，反之亦然。

TLR9是Toll樣受體（Toll-Like Receptors，TLRs）家族中的一員，在配體的作用下，抗菌肽37通過(guò)調(diào)節(jié)其在核內(nèi)的攝取進(jìn)而使乳腺癌細(xì)胞的侵襲性增強(qiáng)[17]。另外，當(dāng)TLR9激活后亦加強(qiáng)了乳腺癌細(xì)胞的遷移[18]。Her-2和ER是臨床診斷乳腺癌應(yīng)用較多的生物學(xué)指標(biāo)。Her-2被認(rèn)為是一種有效標(biāo)記惡性腫瘤侵襲性行為的生物學(xué)指標(biāo)，其基因表達(dá)的具有酪氨酸激酶活性的蛋白在細(xì)胞信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)中起著重要作用，主要參與了調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)及分化，促進(jìn)細(xì)胞的分裂及增殖，其中最重要的是通過(guò)增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生而導(dǎo)致的新生血管生成[19]。Her-2的表達(dá)與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可為惡性程度和轉(zhuǎn)移提供參考，并且可作為乳腺癌診斷和評(píng)估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。ER是核受體，其主要配體是17-β-雌二醇，作為配體依賴性轉(zhuǎn)錄因子來(lái)調(diào)節(jié)涉及乳腺癌細(xì)胞增殖、存活、侵襲和腫瘤新生血管形成的下游基因[21]。ER的陽(yáng)性表達(dá)被認(rèn)為是乳腺癌分化和評(píng)估預(yù)后的理想標(biāo)志物[22]。

增殖是腫瘤最基本的特性之一，腫塊直徑>2 cm說(shuō)明腫塊體積較大，臨床分期較晚，惡性程度高。本研究表明，腫塊較大患者TLR9和ER陽(yáng)性表達(dá)較高，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[23-24]。然而腫塊的大小可能與診斷發(fā)現(xiàn)的時(shí)間早晚有關(guān)，故僅以腫塊的大小不能直接判斷TLR9和ER陽(yáng)性表達(dá)。腫塊形態(tài)是否規(guī)則被視為判斷乳腺病變良、惡性的常規(guī)指標(biāo)。腫塊外形不規(guī)則TLR9、ER陽(yáng)性率高，外形規(guī)則組TLR9、ER陰性率高，即TLR9、ER陽(yáng)性者多表現(xiàn)為外形不規(guī)則，TLR9、ER陰性者多表現(xiàn)為外形規(guī)則[25-26]；外形不規(guī)則Her-2陽(yáng)性率高，即高惡性腫塊外形多呈不規(guī)則改變，預(yù)示腫塊侵襲性強(qiáng)，兩者生物學(xué)行為一致[27]。本研究中，外形不規(guī)則患者TLR9、Her-2、ER陽(yáng)性表達(dá)顯著高于規(guī)則患者。邊緣“毛刺征”是由乳腺癌細(xì)胞侵入周圍組織引起的星狀畸變，它的存在是描述惡性腫瘤的重要線索，同時(shí)也是乳腺癌的象征性表現(xiàn)，即有邊緣“毛刺征”結(jié)節(jié)的Her-2、ER陽(yáng)性率大于無(wú)邊緣“毛刺征”者，“毛刺征”與Her-2、ER陽(yáng)性表達(dá)有關(guān)[28-30]。本研究腫塊“毛刺征”組中，Her-2、ER陽(yáng)性表達(dá)高，兩者存在潛在聯(lián)系，生物學(xué)行為一致。乳腺癌的鈣化通常是微小鈣化，主要是由組織引起的腫瘤的變性，壞死和鈣鹽的沉淀[31]。在本研究中，TLR9、Her-2陽(yáng)性表達(dá)與微小鈣化顯著相關(guān)，表明腫瘤惡性程度增加，隨著鈣化，腫瘤會(huì)侵襲而且患者的預(yù)后很差。腫瘤血液供應(yīng)，作為一種腫瘤形態(tài)變化的重要標(biāo)志，對(duì)于腫瘤的發(fā)展很重要，所以檢測(cè)血液供應(yīng)有利于判斷腫瘤侵襲和預(yù)后。在本研究中，TLR9、Her-2的陽(yáng)性表達(dá)與血供相關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在超聲彈性成像表現(xiàn)為低回聲，如若患者發(fā)生轉(zhuǎn)移提示腫瘤惡性增強(qiáng)[32]。研究表明，乳腺癌轉(zhuǎn)移灶中TLR9、Her-2、ER呈高表達(dá)[33-35]。在本研究中，TLR9、Her-2、ER陽(yáng)性表達(dá)與淋巴轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，參考TLR9、Her-2、ER高表達(dá)提示腫瘤侵襲性與轉(zhuǎn)移性強(qiáng)。通常認(rèn)為，乳腺內(nèi)組織的彈性系數(shù)與組織的硬度成正比，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌硬度較高，本研究中大部分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，占52.27%。TLR9表達(dá)越高，腫瘤細(xì)胞增殖率越高，臨床分期高，易出現(xiàn)侵襲，與周圍組織粘連致腫塊彈性減小、硬度增加[36]。本研究中，彈性成像高評(píng)分組TLR9具高表達(dá)率。腫塊質(zhì)地越硬，腫瘤惡性程度高，這與TLR9高表達(dá)提示腫瘤侵襲性高度吻合[17]。

綜上所述，乳腺癌超聲特征與TLR9、Her-2、ER陽(yáng)性表達(dá)有一定的相關(guān)性，聯(lián)合檢測(cè)可提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。本研究的局限之處在于：樣本量較少、檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)單一、無(wú)連續(xù)多時(shí)間觀察。在本研究的后續(xù)研究中，將會(huì)增加樣本量及多時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)，進(jìn)一步確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。