郭海燕 李思言 劉建梅 俞建德 張世龍

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院麻醉科，武威 733000)

全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)過呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射等方式進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、反射抑制、遺忘及骨骼肌松弛等[1]。臨床研究表明：全麻過程中對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度與血液中藥物濃度有關(guān)，能根據(jù)患者情況進(jìn)行控制、調(diào)節(jié)，并且該抑制是可逆的，當(dāng)藥物經(jīng)代謝或從人體內(nèi)排出后，患者神志、反射將會(huì)恢復(fù)[2]。全麻患者麻醉前給予抗膽堿藥物能抑制腺體分泌，降低迷走神經(jīng)興奮，保證患者麻醉過程中氣道通暢，抑制圍術(shù)期組織牽拉或刺激引起的迷走神經(jīng)反射[3-4]。阿托品是全麻患者中常用的抗膽堿類藥物，雖然能滿足手術(shù)需要，但是藥物對M受體無選擇性，容易造成手術(shù)過程中心率加快，增加高血壓、心功能不全發(fā)生率，增加患者應(yīng)激反應(yīng)[5-6]。長托寧是一種新型的抗膽堿藥物，主要成分為鹽酸戊乙奎醚，對M1受體、N受體具有良好的阻斷作用，但是對于患者認(rèn)知功能、細(xì)胞免疫水平的影響少有報(bào)道[7-8]。因此，本文采用隨機(jī)對照方法開展研究，探討長托寧和阿托品在全麻患者中的效果對比及對認(rèn)知功能、細(xì)胞免疫水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年3月接受治療的全麻患者90例作為對象，電腦隨機(jī)數(shù)字法分為對照1組(n=30)、對照2組(n=30)和觀察組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全身麻醉臨床標(biāo)準(zhǔn)[9]，且患者均能耐受手術(shù)；②術(shù)前均無認(rèn)知功能異常、免疫功能異常；③無長托寧、阿托品藥物禁忌癥、過敏史；④均能在醫(yī)囑下完成相關(guān)檢查、診斷及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、心功能不全、心房撲動(dòng)等疾病者；②合并腦血管疾病、凝血功能異常者；③合并精神異?；驀g(shù)期伴有嚴(yán)重并發(fā)癥而終止治療者。本研究均在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)管下完成，3組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后接通心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度水平，為患者開放靜脈通道[10]。對照1組術(shù)前不采用任何藥物，對照2組：術(shù)前30 min肌肉注射阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498)0.5 mg，給藥30 min后進(jìn)行全身麻醉；觀察組：術(shù)前30 min肌肉注射長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606)1.0 mg，給藥30 min后進(jìn)行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138)0.05 mg/kg；芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297)1～2 μg/kg；丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)1～2 mg/kg；維庫溴銨(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065437)0.1～0.15 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，手術(shù)過程中給予七氟醚維持，間接給予維庫溴銨、芬太尼維持肌松與鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用麻醉藥物，待患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管，不使用肌松拮抗劑。

1.3觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能：采用簡明智能狀態(tài)量表(MMSE)對兩組患者術(shù)前、手術(shù)后1 d、2 d及3 d的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，量表總分30分，低于23分視為認(rèn)知功能損害[11-12]；②細(xì)胞免疫水平：兩組患者術(shù)前、手術(shù)后3 d次日清晨空腹靜脈采血5 ml，4 500 g離心20 min，分離血清后放置在-30℃冰箱中；流式細(xì)胞儀測定患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平[13-14]；③安全性：統(tǒng)計(jì)并記錄3組患者面紅、頭暈、視物模糊、嘔吐及惡心發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.13組認(rèn)知功能評分比較 3組患者手術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組、對照1組、對照2組術(shù)后1 d、2 d及3 d MMSE評分均低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d MMSE評分均高于對照1組與對照2組(P<0.05)；對照2組術(shù)后1 d、2 d、3 d MMSE評分均高于對照1組(P<0.05)，見表2。

表2 3組認(rèn)知功能評分比較分)

2.23組細(xì)胞免疫水平比較 3組患者手術(shù)前細(xì)胞免疫水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組、對照2組、對照1組術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于手術(shù)前(P<0.05)；觀察組、對照2組、對照1組術(shù)后3 d CD8+水平均高于手術(shù)前(P<0.05)；觀察組與對照2組術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照1組(P<0.05)；觀察組與對照2組術(shù)后3 d CD8+水平均低于對照1組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照2組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d CD8+水平低于對照2組(P<0.05)，見表3。

表3 3組細(xì)胞免疫水平比較

2.33組安全性比較 3組患者手術(shù)后面紅、頭暈、視物模糊、嘔吐及惡心發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組安全性比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉在臨床上使用較多，多數(shù)麻醉患者術(shù)前需要給予抗膽堿藥物，抑制腺體分泌，降低圍術(shù)期迷走神經(jīng)興奮性，保證患者麻醉過程中、術(shù)中氣道通暢，減輕圍術(shù)期引起的組織牽拉或由于刺激引起的迷走神經(jīng)反射[15-16]。長托寧與阿托品均為全麻患者中常用的治療藥物，均能降低迷走神經(jīng)興奮性，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[17-18]。但是，阿托品對于M受體無選擇性，手術(shù)過程中容易導(dǎo)致患者心率加快、心律失常及高血壓等不良反應(yīng)，影響手術(shù)的順利完成[19-20]。長托寧屬于一種新型的抗膽堿藥物，能選擇性的作用于不同的受體，避免由于無法選擇受體引起的心率加快等不良反應(yīng)，有效保護(hù)患者的心率調(diào)節(jié)，保證患者圍術(shù)期心率控制在合理、安全的范圍內(nèi)，減少了心肌氧消耗量[21-22]。本研究中3組術(shù)后1 d、2 d及3 d MMSE評分均低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d MMSE評分均高于對照1組與對照2組(P<0.05)；對照2組術(shù)后1 d、2 d、3 d MMSE評分均高于對照1組(P<0.05)，說明長托寧用于全麻患者中不會(huì)對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯的影響，麻醉安全性較高，能提高患者耐受性、依從性。

手術(shù)及麻醉因素能引起環(huán)氧化酶活化，激發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，減少促炎因子的釋放，降低抑炎因子水平，導(dǎo)致大量的炎性因子釋放到血液中，造成中樞疼痛閾值降低[23-24]。臨床研究表明，Th1、Th2、Th17及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要的作用，能促進(jìn)機(jī)體內(nèi)促炎因子表達(dá)水平，降低抑炎因子水平，不僅會(huì)增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加重患者疼痛[25-26]。CD4+、CD8+參與機(jī)體免疫反應(yīng)，對于正常人而言，機(jī)體免疫水平維持動(dòng)態(tài)平衡，但是對于全麻患者由于麻醉藥物、應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，將會(huì)造成機(jī)體免疫功能受到不同程度抑制，造成CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD8+水平升高[27-28]。本研究中，3組術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于手術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照2組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d CD8+水平低于對照2組(P<0.05)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是長托寧與阿托品的使用能降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕全麻引起的炎癥聯(lián)級反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫水平下降相對較小。而且由于長托寧藥物效果優(yōu)于阿托品，使得觀察組的細(xì)胞免疫水平影響最輕。同時(shí)，長托寧與阿托品在全麻手術(shù)使用時(shí)安全性較高，并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，且能提高患者耐受性、依從性。在基礎(chǔ)免疫方面，呂淼淼[29]探討了長托寧預(yù)處理對大鼠心肌缺血再灌注損傷后腸系膜微循環(huán)的影響，結(jié)果顯示，長托寧預(yù)先處理有助于改善大鼠心肌缺血再灌注損傷對腸系膜微循環(huán)的影響。WU等[30]探討了長托寧對大鼠鈍性胸外肺挫傷的作用，結(jié)果顯示，長托寧可通過抑制Toll樣受體4(TLR4)途徑在創(chuàng)傷性肺損傷中表現(xiàn)出抗炎和保護(hù)作用。本研究中，3組手術(shù)后面紅、頭暈、視物模糊、嘔吐及惡心發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是，由于每一位患者手術(shù)類型、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度不同，全麻時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征，善于根據(jù)患者體動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)增減麻醉藥物劑量，保證患者能順利完成手術(shù)[31]。

綜上所述，全麻患者術(shù)前肌肉注射長托寧效果理想，能改善患者認(rèn)知功能及細(xì)胞免疫水平，藥物安全性較高，值得推廣應(yīng)用。