張濤,趙亞玲,陳茜,晏定燕

杭州市西溪醫(yī)院 1感染一科,2感染二科(浙江杭州 310012)

疾病認知相關研究起源于20世紀60年代，主要研究健康受到威脅時，個體對疾病情緒表述和認知評價，決定個體產(chǎn)生不同心理行為反應和應對，進而影響疾病康復[1]。個體對疾病認知評價能喚起自身心理應對反應，而心理應對結果對疾病認知評價具有調節(jié)和重新修正作用。慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，簡稱慢性乙肝)是嚴重威脅人類健康的傳染性疾病，需長期用藥養(yǎng)肝護肝，控制疾病進展，但疾病認知不足是慢性乙肝患者普遍存在現(xiàn)象，造成自我管理能力低下，服藥依從性不足，影響預后效果[2]。而健康教育是提升疾病認知主要方式，基于回饋理論的多元文化健康教育是在回饋理論指導下展開的多元文化健康宣教模式，具有反饋性、校正優(yōu)化性、宣教多元化等特點，臨床應用中取得顯著效果?；诖耍狙芯繛樘岣呗砸腋位颊呒膊≌J知和服藥依從性，首次將基于回饋理論的多元文化健康教育運用于臨床健康宣教工作中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院慢性乙肝患者114例作為研究對象，血清學指標HBsAg、-HBc陽性，診斷為慢性乙肝；意識清楚，無任何溝通障礙；小學及以上文化程度；可自主完成相關問卷調查；積極參與本研究，排除心肺功能不全者；嚴重聽力障礙或失語癥者；精神行為異常者。將2017年12月至2018年12月展開常規(guī)護理干預的57例作為對照組，將2018年1月至2019年12月常規(guī)護理干預基礎上展開基于回饋理論的多元文化健康教育的57例作為觀察組。兩組性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、居住方式、血液檢查結果等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預，講解慢性乙肝發(fā)生原因、傳播途徑、相關防護措施、治療方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預后轉歸等疾病知識；告知不良情緒對疾病恢復不利，應保持平穩(wěn)情緒，積極配合治療；指導患者注意休息，強調臥床休息時能增加肝臟血流量，促進疾病恢復，故應保持充足睡眠；建議飲食以易消化、清淡為主，多食用新鮮水果蔬菜，嚴禁辛辣刺激性食物，戒煙酒；保持病房環(huán)境整潔干凈、溫濕度適宜；告知遵醫(yī)囑服藥必要性，講解不合理用藥危害性、藥物不良反應及處理措施；病情穩(wěn)定后可進行適量運動，需注意避免過勞；于患者出院后進行電話隨訪，強化其對不良事件的應對能力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采取基于回饋理論的多元文化健康教育，組建慢性乙肝健康教育小組，以護士長為組長，成員包括主治醫(yī)師1名、責任護士2名等，組織組內(nèi)成員學習慢性乙肝相關知識，通過檢索“慢性乙肝”、“健康教育”、“疾病認知”、“服藥依從性”等關鍵詞，查閱萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，尋找有循證醫(yī)學支持的證據(jù)，初步擬定慢性乙肝多元化健康教育內(nèi)容。具體健康教育實施如下：

1.2.2.1 入院評估 于患者入院1～2 d內(nèi)查閱其病歷資料，了解患者年齡、性別、文化程度、肝功能、抗病毒治療史等個體化信息，采用一對一交流的形式，評估患者疾病認知與服藥依從性，制定個性化慢性乙肝多元化健康教育內(nèi)容。

1.2.2.2 解釋回饋理論 在實施健康之前，向患者解釋回饋理論含義及回饋理論的健康教育程序，做到充分尊重患者知情權，使其感受到被尊重，取得配合，以防在健康教育過程中出現(xiàn)依從性較差或不依從、不理解等現(xiàn)象。

1.2.2.3 健康教育內(nèi)容 包括慢性乙肝發(fā)病原因、抗病毒治療相關知識、用藥治療(用藥劑量、治療療程、停藥標準等)、心理干預(焦慮、抑郁等不良情緒的干預)、飲食調護(根據(jù)患者病情、體質指數(shù)制定個性化飲食方案)、運動指導(3～4次/周，30 min/次)等。

1.2.2.4 多元化健康教育 (1)發(fā)放健康教育資料，于患者入院當天，發(fā)放健康教育資料，告知患者及家屬相關內(nèi)容；(2)集中講座，2周/次，30～40 min/次，分期邀請主治醫(yī)師、責任護士及治療成功患者作為講座主講人對患者進行健康教育，其中主治醫(yī)師主要講解慢性乙肝發(fā)病及治療知識；責任護士負責飲食調護知識講解，并講述護理干預及自我管理能力對控制慢性乙肝病情的重要性；治療效果好的患者通過分享自己患病、抗病毒治療及病情恢復良好的親身經(jīng)歷增強患者戰(zhàn)勝疾病信心，提高服藥依從性；(3)個體指導，由責任護士對患者及其家屬進行個體指導，針對患者具體情況采取個體化用藥指導、心理干預及運動干預，如患者服藥依從性不高，及時明確原因，告知正確服藥對疾病控制的必要性，并強調擅自減少或增加藥物劑量危害性，使其明白正確服藥的獲益及不合理用藥的弊端；若患者處于情緒低落、心情沮喪甚至抑郁的狀態(tài)，應積極主動與其溝通，了解其是因“慢性乙肝是傳染病”、“害怕傳染給別人或者害怕別人遠離自己，失去朋友”還是家庭經(jīng)濟原因而致的不良情緒，向其重點解釋慢性乙肝傳播途徑，并為其爭取家庭支持、社會支持，使其意識到家庭的溫暖、朋友的力量；(4)同伴互助會，建立“慢性乙肝之友”互助會，邀請治療效果好者用親身經(jīng)歷現(xiàn)身說法，病友之間相互交流治療心得，增強服藥依從性及治療信心，并定期組織團隊活動，比如打籃球、羽毛球等活動，1次/月，1～2 h/次；(5)微信支持：組建“慢性乙肝之友”微信群，要求患者、患者家屬及健康教育小組成員均實名加入，首先將慢性乙肝多元健康教育內(nèi)容推送到微信群，以便患者及家屬隨時閱讀；由責任編輯慢性乙肝小知識，每天推送2～3條，可通過@所有人或重點患者閱讀消息；同時每周征集群里患者感興趣的話題(1～2個)，組織展開討論；每月組織1次慢性乙肝相關知識競賽，采用微信發(fā)放小紅包活躍競賽氣氛，不斷增強患者疾病認知。

1.2.2.5 效果評價 在輸出慢性乙肝相關知識后，采用回饋式提供評價健康教育效果，如“根據(jù)剛才的講解，您根據(jù)自己的理解講述一下什么情況下乙肝才會傳染”、“是不是應該控制飲食”、“如何正確預防并發(fā)癥”、“抗病毒治療期間有哪些注意事項”、“保持運動鍛煉的目的是什么”等，按照患者給予的回饋準確記錄其對慢性乙肝知識的認知程度。

1.2.2.6 健康知識澄清與糾正 根據(jù)患者回饋信息，表揚患者正確認知，給予鼓勵與支持，并掌握其知識誤區(qū)與盲區(qū)，采取針對性糾正與澄清；對患者未能理解或掌握的健康知識進行重復輸出和反復強調，直至其正確掌握健康知識。在此過程中，應保持耐心、親切等語氣和態(tài)度，以防患者產(chǎn)生不耐煩心理。

1.2.2.7 健康知識掌握確認 不定時以口頭提問等形式考察患者健康知識，表現(xiàn)良好者給予獎勵與表揚，確認患者健康知識掌握程度，是否可根據(jù)自身實際生活調整飲食與運動，強化其自我管理能力。

1.2.2.8 隨訪 于患者出院后進行隨訪，包括微信支持(早上8:00～10:00，晚上18:00～20:00)、電話隨訪(1次/月，10～20 min/次)、門診隨訪、家庭訪視(1次/2個月，30～60 min/次)，隨訪時間3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病認知度 采用疾病認知問卷(ICQ)[3]評估兩組干預前后疾病認知度，共18個條目，內(nèi)含接納、感知益處、無助感3個維度，每個維度6個條目，4級評分法，評分越高此維度感知越高，該量表在慢性乙肝患者中具有良好信效度，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.91。

1.3.2 服藥依從性 采用中文版Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)[4]調查兩組干預前后服藥依從性，問卷共7個題目，回答“是”計0分，回答“否”計1分，題目5為方向計分，滿分8分，評分<6分為低等依從，評分6～7分為中等依從，評分8分為高等依從；內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.65。

1.3.3 自我管理能力 采用健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)[5]評估兩組干預前后自我管理能力，量表共包含自我管理認知(14個條目)、自我管理行為(14個條目)、自我管理環(huán)境(10個條目)3項內(nèi)容，Likert 5級計分法，評分越高自我管理能力越高；量表一致性Cronbach′s α系數(shù)0.933。

1.3.4 應對方式 采用醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)[6]評估兩組干預前后應對方式變化，共20個條目，3個維度，即屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)，Likert 4級計分法，分值越高采用此種應對方式越頻繁，各維度內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.6～0.76。

1.3.5 希望水平 采用Herth希望量表(HHI)[7]評估兩組干預前后希望水平變化，共12個條目，包括與他人保持親密關系(I)、對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(T)、采取積極行動(P)3個維度，Likert 4級計分法，評分越高希望水平越高；信度Cronbach′s α系數(shù)為0.97，效度0.48～0.88。

1.3.6 護理效果滿意度 采用PZB服務質量量表(SERVQUAL)[8]從移情性、可靠性、有形性、反應性、保證性5個維度測評兩組護理效果滿意度，每個維度最高分5分，得分與患者滿意度正相關；一致性信度Cronbach′s α系數(shù)0.802，各量表重測相關系數(shù)0.638～0.848。

2 結果

2.1 疾病認知度 干預前兩組疾病認知度相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組感知益處、接納、無助感評分優(yōu)于干預前，且觀察組感知益處、接納評分高于對照組，無助感評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疾病認知度比較 分

2.2 服藥依從性 干預前兩組服藥依從性相比差異無統(tǒng)計學意義(U=0.487,P=0.627)；干預后兩組服藥依從性高于干預前，且觀察組高于對照組(U=6.688,P<0.001)，見表3。

表3 兩組服藥依從性比較 例(%)

2.3 自我管理能力 干預前兩組自我管理能力相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組自我管理能力高于干預前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組自我管理能力比較 分

2.4 應對方式 干預前兩組應對方式相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組應對方式優(yōu)于干預前，且觀察組屈服、回避評分低于對照組，面對評分高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應對方式比較 分

2.5 希望水平 干預前兩組希望水平相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組希望水平高于干預前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組希望水平比較 分

2.6 護理效果滿意度 觀察組可靠性、移情性、有形性、保證性、反應性5個維度評分高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組護理效果滿意度比較 分

3 討論

慢性乙肝是我國嚴重公共衛(wèi)生問題，2002年衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國乙型肝炎患病率為277/萬，而年發(fā)病率為95/萬[9]。HBV感染后，臨床結局存在顯著個體差異，這種多樣化臨床表現(xiàn)是環(huán)境因素、遺傳因素、病毒因素、個體因素相關作用的結果[10-11]。其中個體因素主要與疾病認知有關，專家指出，正確認知疾病是戰(zhàn)勝疾病第一步，而保持良好遵醫(yī)性是戰(zhàn)勝疾病關鍵環(huán)節(jié)，對疾病康復具有重要意義[12]。

在我國及部分發(fā)達國家，慢性乙肝患者普遍存在健康意識欠缺、健康知識了解不足等現(xiàn)象，國內(nèi)外醫(yī)療機構采取多種健康教育方式進行健康宣教工作，如護理程序教育、情景模擬教育、看圖對話教育、反思性教育、聚焦解決教育等，但目前所用教育方式多存在患者依從性不足、理解度低、單向性等問題，難以達到理想教育效果[13-14]。隨護理學深入發(fā)展，健康教育模式發(fā)生巨大變化，回饋理論作為控制論的極其重要概念已廣泛應用于醫(yī)療健康宣教服務中，回饋能將信息回傳，施教者對被教者回傳信息作出分析、校正及優(yōu)化，對理解錯誤或偏差之處進行糾正和再教育，直至被教者完全掌握[15-16]。而基于回饋理論下的多元文化健康教育是將健康教育內(nèi)容更加豐富化、多元化，從多角度出發(fā)，使患者完全掌握疾病知識，提高對疾病的全方位認知度[17-18]。本研究顯示，基于回饋理論的多元文化健康教育有助于提升慢性乙肝患者疾病認知度，改善自我管理能力，增強服藥依從性。分析原因在于：乙肝作為一類慢性疾病，要求患者日常生活中合理飲食、科學運動、遵醫(yī)囑用藥、做好自我及他人防護工作，這一過程需較高的疾病認知水平和自我管理能力，而基于回饋理論的多元文化健康教育通過多元化健康教育方式展開，相比常規(guī)教育模式，具有教育方式多元化、教育內(nèi)容豐富化等優(yōu)勢，有助于提升患者學習積極性；施教后回饋理論指導下，展開效果評價、健康知識澄清與糾正，能及時更正不正確認知，加深知識記憶，提升疾病認知度；高水平疾病認知是自我管理能力提升的基礎，可增強自護能力，強化依從性，做到遵醫(yī)囑用藥。

慢性乙肝具有病程長、易反復、治療周期長、傳染性等特點，不利于日常工作和生活，影響人際關系，并存在肝纖維及肝癌風險，這些因素均可產(chǎn)生各種心理應激反應，導致消極面對，希望水平下降[19-20]。劉珩等[21]研究指出，肝癌患者生活質量普遍處于中等水平，而希望水平較高者，多采用面對應對方式，其生活質量水平處于較高水平，因此護理人員應從希望水平、應對方式等角度出發(fā)，給予針對性措施?；诖耍狙芯坎捎没诨仞伬碚摰亩嘣幕】到逃l(fā)現(xiàn)，慢性乙肝患者希望水平明顯提升，應對方式發(fā)生顯著變化，主要采用面對方式應對疾病和生活。原因可能是基于回饋理論的多元文化健康教育通過多形式、多內(nèi)容健康知識教育能增加患者疾病知識科學認知度，正確面對疾病；并使其認識到遵醫(yī)囑積極用藥、保持良好心態(tài)及生活方式，可增強機體抵抗力，達到疾病轉歸目的，有助于提升患者希望水平，以積極態(tài)度面對疾病。此外，護理效果滿意度是衡量醫(yī)療機構護理模式有效性和可行性重要指標[22]，本研究顯示，接受基于回饋理論的多元文化健康教育者對護理效果滿意度均有較高評價，得到慢性乙肝患者廣泛認可和滿意。乙肝是HBV感染者，具有較強傳染性，臨床健康教育工作中，需注重家屬自我保健和防護宣教，加強傳播途徑宣傳工作，做好個人防護，降低HBV感染風險，創(chuàng)建美好健康生活環(huán)境。

綜上所述，基于回饋理論的多元文化健康教育能提升慢性乙肝患者疾病認知度，增強服藥依從性，強化自我管理能力，以積極態(tài)度面對疾病，協(xié)助其建立對疾病治療和生活的希望，進而提升護理效果滿意度。