鄭曉蘭

山西省人民醫(yī)院，山西030012

股骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，多發(fā)生于老年病人，嚴(yán)重影響病人的身體健康及生活質(zhì)量[1]。目前，老年股骨骨折以手術(shù)治療為主，可在一定程度上恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后可能出現(xiàn)感染、壓瘡等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[2-3]。因此，積極、有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低病人并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。PDCA 循環(huán)是一種先進(jìn)的護(hù)理模式，通過(guò)個(gè)性化護(hù)理，提高病人的治療依從性[4-5]?；诖?，本研究探討PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)對(duì)老年股骨骨折術(shù)后病人疾病管理能力、康復(fù)效果及預(yù)后的影響，以期為臨床優(yōu)化老年股骨骨折術(shù)后病人的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的80 例老年股骨骨折術(shù)后病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組：男21例，女19 例；年 齡60～81（70.66±4.20）歲；病 程1～5（3.45±1.15）d；骨折原因：車禍15 例，砸傷10 例，摔傷10 例，其他5 例；骨折類型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型10 例，Ⅴ性7 例。觀察組：男22 例，女18 例；年齡61～83（70.98±4.35）歲；病程1～7（3.56±1.32）d；骨折原因：車禍16 例，砸傷11 例，摔傷10 例，其他3 例；骨折類型：Ⅱ型15 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型10 例，Ⅴ性6 例。兩組病人性別、年齡、病程、骨折原因及骨折類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 檢查確診，具有明確外傷史；②均為新鮮骨折；③符合手術(shù)指證；④未合并其他部位骨折；⑤對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性骨腫瘤、病理性骨折；②伴有感染性疾病、自身免疫性疾病；③心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害，且凝血功能異常；④意識(shí)模糊、精神障礙、認(rèn)知功能障礙；⑤臨床資料不完整等。

1.3 研究方法 兩組均給予股骨骨折手術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即對(duì)病人實(shí)施健康教育，全面監(jiān)測(cè)并記錄病人生命體征及相關(guān)臨床指標(biāo)，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，保持病室干凈整潔等。觀察組術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)。計(jì)劃（P）：構(gòu)建PDCA 護(hù)理小組，由1 名主治醫(yī)生、1 名護(hù)士長(zhǎng)及2 名責(zé)任護(hù)士組成，小組成員根據(jù)老年股骨骨折病人自身情況，設(shè)計(jì)護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格控制護(hù)理質(zhì)量，確保各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。實(shí)施（D）：①疾病相關(guān)知識(shí)宣教。通過(guò)開展交流會(huì)、組織宣教、發(fā)放宣傳冊(cè)等形式對(duì)老年股骨骨折病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，使病人全面了解醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病發(fā)展、治療和護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等，以提高病人依從性。②心理護(hù)理。依據(jù)老年股骨骨折病人心理狀況，實(shí)施針對(duì)性心理護(hù)理方案；鼓勵(lì)病人訴說(shuō)心理狀況，通過(guò)與病人進(jìn)行溝通，緩解不良情緒；通過(guò)音樂(lè)療法、看電視等方式使病人放松，從而消除或緩解病人焦慮、抑郁等不良心理。③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，對(duì)干預(yù)過(guò)程中使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒，保持病房空氣流通，注意周圍環(huán)境消毒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。檢查（C）：小組成員全面評(píng)估老年股骨骨折病人護(hù)理工作，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以提高護(hù)理水平，促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。行動(dòng)（A）：通過(guò)定期組織會(huì)議規(guī)范管理護(hù)理工作，細(xì)化護(hù)理工作流程與方法。兩組均連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組病人開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

1.4.2 疾病管理能力及疾病知識(shí)水平 于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用骨科病人疾病管理能力評(píng)定量表[6]評(píng)估兩組疾病管理能力，包括情緒管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉、日常生活管理等方面，共15 項(xiàng)，總分為15～60分，得分越高表示疾病管理能力越好；采用骨科病人疾病知識(shí)評(píng)分問(wèn)卷[7]評(píng)估兩組病人疾病知識(shí)水平，包括圍術(shù)期注意事項(xiàng)、對(duì)股骨骨折的認(rèn)識(shí)、藥物治療、生活護(hù)理、功能鍛煉等方面，共25 項(xiàng)，總分為25～100 分，得分越高表示疾病知識(shí)水平越高。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)功能 于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris Hip Score,HHS）[8]、功能獨(dú)立性量表[9]（Function Independent Measure,FIM）評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能。HHS 總分100 分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；FIM 總分126 分，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、獨(dú)立性越好。

1.4.4 患肢疼痛率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及護(hù)理滿意率 干預(yù)3 個(gè)月后，采用視覺模擬評(píng)分量表[10]（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估兩組患肢疼痛情況，并統(tǒng)計(jì)兩組患肢疼痛率，VAS 總分為0～10 分，0 分表示無(wú)痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛，患肢疼痛率（%）=（中度疼痛+重度疼痛）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用HHS 評(píng)分評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，90～100 分表示優(yōu)；70～89 分表示良；0～69 分表示差。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用滿意度調(diào)查問(wèn)卷[11]評(píng)估兩組病人護(hù)理滿意度情況，總分為0～100 分，90～100 分表示非常滿意，75～89 分表示滿意，≤74 分表示不滿意。護(hù)理滿意率（%）=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（見表1）

表1 兩組病人開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組病人開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)40 40開始下床活動(dòng)時(shí)間(d)5.87±0.92 8.05±1.17-9.263＜0.001住院時(shí)間(d)16.69±2.35 23.54±2.64-12.258＜0.001住院費(fèi)用(元)23 780.59±605 0.92 30 150.41±747 0.58-4.191＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后疾病管理能力、疾病知識(shí)水平 評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后疾病管理能力、疾病知識(shí)水平評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后疾病管理能力、疾病知識(shí)水平評(píng)分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P疾病知識(shí)水平干預(yù)3 個(gè)月后76.59±6.43①58.23±5.19①14.052＜0.001例數(shù)40 40干預(yù)前23.75±3.40 24.38±3.17-0.857＞0.05疾病管理能力干預(yù)3 個(gè)月后51.27±6.25①38.74±5.93①9.198＜0.001干預(yù)前36.75±2.86 37.39±3.32-0.924＞0.05

2.3 兩組病人干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（見 表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)40 40 HHS 評(píng) 分FIM 評(píng) 分干預(yù)3 個(gè)月后69.58±7.46①57.61±8.15①6.852＜0.001干預(yù)前54.19±7.53 53.42±8.06 0.442＞0.05干預(yù)3 個(gè)月后70.62±8.77①62.03±6.41①5.001＜0.001干預(yù)前39.72±5.83 38.95±5.54 0.606＞0.05

2.4 兩組干預(yù)3 個(gè)月后患肢疼痛、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu) 良及護(hù)理滿意情況比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)3 個(gè)月后患肢疼痛、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良及護(hù)理滿意情況比較 單位：例（%）

2.5 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表5）

表5 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

老年股骨骨折多由撞擊、碾壓等外界因素導(dǎo)致，主要臨床表現(xiàn)為骨折處明顯腫脹、疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)扭曲、成角等畸形[12-13]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)股骨骨折發(fā)生率為5.60%～27.40%[14]。目前，手術(shù)是老年股骨骨折治療的主要手段，通過(guò)手術(shù)能有效復(fù)位，恢復(fù)骨折部位正常生理功能，但術(shù)后制動(dòng)可導(dǎo)致肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等，不利于康復(fù)[15]。因此，本研究采用PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)，并進(jìn)一步探討該護(hù)理方案對(duì)老年股骨骨折術(shù)后恢復(fù)效果的影響。常規(guī)護(hù)理由于缺乏針對(duì)性，易致病人護(hù)理依從性差，影響病人功能恢復(fù)[16]。PDCA 循環(huán)管理模式以病人為中心，以提升病人生存質(zhì)量為目標(biāo)，在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)給予病人及時(shí)、有效的護(hù)理措施，可緩解病人患肢疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PDCA 循環(huán)管理過(guò)程中通過(guò)嚴(yán)格管理和監(jiān)督護(hù)理工作執(zhí)行情況，能夠保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，最大限度減少護(hù)理誤差，避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；Ueda等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PDCA 可不斷完善護(hù)理體系，節(jié)省醫(yī)療資源，從而更易被病人接受和認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組；且觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、護(hù)理滿意率均高于對(duì)照組，患肢疼痛率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)可明顯緩解病人患肢疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)而有助于縮短病人下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得病人對(duì)護(hù)理工作更滿意。熊素勤等[18]指出，對(duì)老年股骨骨折術(shù)后病人實(shí)施PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)，可促進(jìn)病人骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善病人預(yù)后，與本研究結(jié)果相符。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 個(gè)月后觀察組疾病管理能力、疾病知識(shí)水平、HHS及FIM 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)可明顯提高老年股骨骨折術(shù)后病人疾病管理能力，改善病人髖關(guān)節(jié)功能，提高康復(fù)效果。分析其原因在于：PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)通過(guò)對(duì)老年股骨骨折術(shù)后病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，有助于提高病人對(duì)疾病的了解，進(jìn)而能夠充分調(diào)動(dòng)病人及其家屬的護(hù)理能動(dòng)性，并在護(hù)理過(guò)程中根據(jù)病人實(shí)際狀況，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理方案，從而可明顯提高病人疾病管理能力和疾病知識(shí)水平。PDCA 循環(huán)管理模式通過(guò)認(rèn)真評(píng)估病人肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)護(hù)理方案，可最大限度地促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高康復(fù)效果。張成娟等[19]研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA 模式干預(yù)，可有效促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折病人骨折愈合，進(jìn)而提高病人康復(fù)效果，與本研究結(jié)果相符。

4 小結(jié)

PDCA 循環(huán)管理模式干預(yù)可提高老年股骨骨折術(shù)后病人疾病管理能力，改善病人髖關(guān)節(jié)功能，提高康復(fù)效果。但本研究樣本量較少，存在一定局限性，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。