趙權(quán)萍，鄭孝詞，曹 彬，趙 茜，陳 錦，楊后圃，張熙哲，李 碩，楊 萍.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京00044；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是其主要治療方法[1-2]。手術(shù)創(chuàng)傷及圍術(shù)期禁食水可使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗[3-4]，機(jī)體免疫力降低，導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛、惡心、嘔吐、饑餓、口渴等不適反應(yīng)[5-6]，術(shù)后臥床還會(huì)導(dǎo)致乳腺癌病人深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[7]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)有效的措施，包括最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食等，減少機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人術(shù)后加速康復(fù)，同時(shí)有利于多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，縮短病人住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[8]。近年來，ERAS 理念在胃腸外科、肝膽外科、骨科等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[9-10],但其在乳腺癌病人中的研究起步較晚且發(fā)展緩慢。國內(nèi)外尚無統(tǒng)一、具體的圍術(shù)期ERAS 護(hù)理方案[11]，缺少對乳腺癌ERAS 護(hù)理效果的全面評(píng)價(jià)[12]。因此，本研究旨在制定針對乳腺癌擇期手術(shù)病人的ERAS 綜合護(hù)理方案，并評(píng)價(jià)其在乳腺癌擇期手術(shù)病人中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便選取2018 年11 月—2019 年8 月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行乳腺癌擇期手術(shù)的病人為研究對象，按照護(hù)理方式對病人進(jìn)行分組，將3 個(gè)責(zé)護(hù)小組護(hù)理的病人作為觀察組（135 例），將另外3 個(gè)責(zé)護(hù)小組護(hù)理的病人作為對照組（123 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)針穿刺病理檢查確診為乳腺癌的病人；②擬行全身麻醉手術(shù)病人；③年齡18～85 歲；④認(rèn)知功能良好；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肢體功能障礙；②合并其他軀體嚴(yán)重疾病病人，如消化道疼痛、精神障礙、腦血栓等；③胃、食管反流者；④體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2；⑤乳房重建術(shù)病人。兩組病人一般資料(除手術(shù)方式、付費(fèi)方式外）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理方案，即術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。根據(jù)病人口渴、饑餓主訴遵醫(yī)囑輸注500～1 000 mL 氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液。病人術(shù)后返回病房6 h 后可坐起，無惡心、嘔吐、進(jìn)食水，無頭暈即可下地活動(dòng)，次日清晨拔除尿管。

1.2.2 觀察組 在系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于《結(jié)直腸應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)（2015 版）》[13]、《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》[14]，咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合本病房的具體情況，制訂乳腺癌擇期手術(shù)病人ERAS 護(hù)理方案。①縮短術(shù)前禁食水時(shí)間：術(shù)前禁食水時(shí)間縮短為禁食6 h，禁水2 h。②術(shù)后給予早期營養(yǎng)：手術(shù)病人返回病房后，評(píng)估意識(shí)、吞咽功能，可正確回答問題、正常吞咽唾液及無惡心、嘔吐即可進(jìn)食水，從水、流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。③早期活動(dòng)：病人麻醉完全清醒后即可枕枕頭、取半坐臥位，指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行握拳、旋腕、屈伸肘部等上肢活動(dòng)及足部趾屈、背伸、屈伸膝部等下肢活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作5 s，每小時(shí)20 次。④早期下床活動(dòng)：肌力達(dá)5 級(jí)，先協(xié)助病人在床邊坐立，無頭暈、乏力即可床邊活動(dòng)。⑤盡早拔除尿管：可行走如廁時(shí)即可拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后康復(fù)情況 記錄病人術(shù)后首次進(jìn)食水時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及病人術(shù)后24 h內(nèi)饑餓、口渴、頭暈、心悸、乏力、大汗等不適發(fā)生情況。采用數(shù)字分級(jí)法（Numeric Rating Scales，NRS）評(píng)分，病人根據(jù)自身感受評(píng)分（0～10 分），評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 住院滿意度 病人住院期間滿意度調(diào)查表由課題組成員在查閱文獻(xiàn)[15-17]的基礎(chǔ)上形成，共9 個(gè)條目，內(nèi)容包括圍術(shù)期醫(yī)護(hù)態(tài)度、治療效果、禁食水、活動(dòng)的評(píng)價(jià)等，每個(gè)條目有滿意、比較滿意、不滿意3 個(gè)選項(xiàng)，由病人在出院當(dāng)天填寫。

1.3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)[18]，本研究采用住院時(shí)間、住院費(fèi)用、補(bǔ)液情況3 個(gè)ERAS 護(hù)理常用的成本評(píng)價(jià)指標(biāo)[9-10]。此部分資料通過查閱電子病歷系統(tǒng)獲得，治療費(fèi)用為病人住院期間總治療費(fèi)用。

1.3.4 醫(yī)護(hù)主觀評(píng)價(jià) 在查閱文獻(xiàn)[19-20]的基礎(chǔ)上，經(jīng)研究小組討論后制定醫(yī)護(hù)人員調(diào)查表，主要調(diào)查醫(yī)務(wù)人員在參與ERAS 護(hù)理中的感受，包括感知工作負(fù)擔(dān)（6 個(gè)條目）、病人康復(fù)情況（8 個(gè)條目）、整體評(píng)價(jià)（1 個(gè)條目）3 個(gè)方面，共15 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，非常不同意計(jì)1 分、不同意計(jì)2 分、一般計(jì)3 分、同意計(jì)4 分、非常同意計(jì)5 分，得分越高說明其對實(shí)施ERAS護(hù)理效果的滿意度越高。選擇研究期間在乳腺外科工作并參與ERAS 護(hù)理工作的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，了解其對病房實(shí)施ERAS 后效果的評(píng)價(jià)。調(diào)查醫(yī)護(hù)人員24 人，其中醫(yī)生10 人，護(hù)士14 人，職稱以初級(jí)為主，工作年限多在10 年以上。

1.4 資料收集方法 術(shù)前1 d 研究人員向病人發(fā)放問卷，說明研究目的和意義，解釋問卷填寫的要求及注意事項(xiàng)，病人出院當(dāng)天收回問卷。研究結(jié)束后對參與研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。為保證研究質(zhì)量，所有研究人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、方差分析；不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較[M（P25,P75）] 單位：h

2.2 兩組病人術(shù)后不適反應(yīng)發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后不適反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人住院期間滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人住院期間滿意度比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)前輸液情況比 較（見表5）

表5 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)前輸液情況比較

2.5 醫(yī)護(hù)人員對ERAS 實(shí)施效果評(píng)價(jià)（見表6）

表6 醫(yī)護(hù)人員對ERAS 實(shí)施效果評(píng)價(jià)（n=24） 單位：分

3 討論

3.1 ERAS 適用于乳腺癌手術(shù)病人 ERAS 能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短病人住院時(shí)間，促進(jìn)病人的康復(fù)，目前已在胃腸外科、骨科、婦科等學(xué)科廣泛應(yīng)用[9-10]，但ERAS 在乳腺癌病人中應(yīng)用起步較晚且發(fā)展緩慢，尚缺乏明確的ERAS 護(hù)理指南及具體可行的實(shí)踐規(guī)范[21]。為探討ERAS 護(hù)理措施在乳腺癌手術(shù)病人中的適用性，本研究制定了針對乳腺癌病人的圍術(shù)期ERAS 綜合護(hù)理方案，實(shí)施后取得了較好的效果，縮短了觀察組病人圍術(shù)期禁食水時(shí)間，促進(jìn)了病人的早期活動(dòng)，縮短了術(shù)后留置尿管時(shí)間。吳仿琴[22]將快速康復(fù)措施用于乳腺癌改良根治術(shù)后病人，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人舒適度，改善病人生理及心理應(yīng)激，與本研究結(jié)果較為相似。術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間可以縮短術(shù)后病人饑餓、口渴的時(shí)間，減輕病人圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)能夠增加肌力，提高活動(dòng)耐力。ERAS 護(hù)理有利于提升病人圍術(shù)期的舒適水平。此外，病人滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[23]，本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組病人滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。任春霞等[24]研究表明，在肝癌病人中實(shí)施護(hù)理路徑可以提升病人的滿意度，本研究中這一差異并不明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ERAS 護(hù)理在減輕病人應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)未影響病人的整體感受，可以在乳腺癌手術(shù)病人中予以推廣實(shí)施。雖然在本研究中手術(shù)方式、付費(fèi)方式在兩組分布方面具有差異，但觀察組進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)的比例更大，該方式創(chuàng)傷更大，更易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，但觀察組中病人不適反應(yīng)并未增加，說明實(shí)施ERAS 的安全性。付費(fèi)方式與疾病分期無關(guān)，不是手術(shù)方式選擇的參考依據(jù)，也不會(huì)影響診療和護(hù)理措施，因此對本研究結(jié)果指標(biāo)不存在直接影響。

3.2 ERAS 護(hù)理措施可促進(jìn)乳腺癌手術(shù)病人的康復(fù)

3.2.1 ERAS 可減輕病人的術(shù)后疼痛 疼痛是第五大生命體征，疼痛管理是ERAS 實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。本研究通過制定綜合、個(gè)性化的護(hù)理措施顯著降低了術(shù)后腰痛和手術(shù)部位中重度疼痛的發(fā)生，但卻未減少惡心、嘔吐、頭痛、乏力、頭痛的發(fā)生。既往研究表明，乳腺癌病人術(shù)后疼痛會(huì)降低病人的生活質(zhì)量，加重病人焦慮、抑郁情緒[25]，影響病人對功能鍛煉的依從性[26]。因此，改善術(shù)后疼痛對病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)、自理能力恢復(fù)及正向促進(jìn)情緒具有重要意義。乳腺癌術(shù)后可能發(fā)生疼痛、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。本研究中，除腰痛外，未增加其他反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與Bisch 等[27]研究結(jié)果一致。并發(fā)癥一旦發(fā)生輕者延遲病人的康復(fù)速度，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，重者可導(dǎo)致病人的死亡[28]。

3.2.2 ERAS 可減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，提升工作積極性 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施ERAS 后，觀察組補(bǔ)液率明顯降低，在一定程度上減少了住院期間治療費(fèi)用，可減少醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間和護(hù)理接收、核對、執(zhí)行時(shí)間。對醫(yī)護(hù)人員的主觀性評(píng)價(jià)顯示，參與研究的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為ERAS 護(hù)理措施有利于減輕工作量和工作負(fù)擔(dān)，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員對整個(gè)實(shí)施過程有著較高的滿意度，支持ERAS 繼續(xù)實(shí)施。既往研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對ERAS 有較好的接受度和和認(rèn)可度[29]，本研究結(jié)果與既往研究相近，可能與科室較重視有關(guān)。

3.3 ERAS 未增加乳腺癌病人的費(fèi)用 病人住院時(shí)間和住院費(fèi)用可以間接反應(yīng)治療過程和轉(zhuǎn)歸趨勢[30-31]。蔳小金等[32]對ERAS 理念在肝切除圍術(shù)期中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta 分析后發(fā)現(xiàn)，ERAS 可以縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。乳腺癌手術(shù)病人的治療費(fèi)用主要包括術(shù)前檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后監(jiān)測和治療費(fèi)用。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 可減少住院期間治療費(fèi)用，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)镋RAS 的實(shí)施促進(jìn)病人早期進(jìn)食和活動(dòng)，減少了應(yīng)激反應(yīng)及住院費(fèi)用。但本研究只對護(hù)理流程及術(shù)前補(bǔ)液過程進(jìn)行干預(yù)，而未干預(yù)整個(gè)疾病治療流程，手術(shù)方案對住院費(fèi)用影響更大，因此住院時(shí)間和費(fèi)用無明顯改變。觀察組未增加病人的住院時(shí)間和費(fèi)用，體現(xiàn)了ERAS 護(hù)理方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。

4 小結(jié)

本研究表明，乳腺癌病人應(yīng)用ERAS 綜合護(hù)理方案有助于加速病人康復(fù)。今后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)分組，擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，全面實(shí)行ERAS 理念。