謝婉青，王佳琳*，張永剛，唐 萍，曾 麗，金 曼，倪婉瑩，馬 春

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川611137；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院

共情疲勞（compassion fatigue，CF）是指助人者在向救助對象提供援助的過程中，因共情投入或承受救助對象的痛苦而遭受到二次創(chuàng)傷或卷入性體驗，導(dǎo)致助人者對其救助對象的共情能力和興趣降低，對助人工作產(chǎn)生倦怠感，并伴隨一系列身心不適癥狀；又被稱為“照護(hù)的代價”[1]。1992 年，Joinson[2]首次提出了“共情疲勞”的概念；2005 年，美國Stamm[3]博士編制了專業(yè)生活品質(zhì)量表（Professional Quality of Life Scale，ProQOL），包括共情滿意、倦怠和二次創(chuàng)傷3 個維度。ProQOL 現(xiàn)已成為國外評估共情疲勞使用最廣泛的工具；2011 年，該概念被引入中國；2013 年，鄭杏等[4]對ProQOL 進(jìn)行翻譯和調(diào)試，形成中文版專業(yè)生活品質(zhì)量表，加快了共情疲勞在中國的研究進(jìn)展。共情疲勞已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者中較普遍的心理問題，臨床護(hù)士與病人的接觸最直接、最密切、最廣泛，是共情疲勞的高危人群[5]。Duarte 等[6]研究顯示，40%的臨床護(hù)士存在共情疲勞現(xiàn)象。共情疲勞會對臨床護(hù)士生理、社會、情感、精神和認(rèn)知方面產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的影響，進(jìn)而導(dǎo)致工作效率降低、醫(yī)療差錯增加、病人滿意度降低、甚至離職等現(xiàn)象[5,7]。腫瘤科護(hù)士因照護(hù)對象疾病的特殊性，長時間被動暴露于腫瘤病人和家屬的痛苦和創(chuàng)傷事件之中，加之高強度、高風(fēng)險、高壓力的工作性質(zhì)，使其共情疲勞情況尤為突出[8-9]。田梅梅[10]調(diào)查結(jié)果顯示，262 名腫瘤科護(hù)士中，78.7% 處于中高度共情疲勞。目前關(guān)于腫瘤科護(hù)士共情疲勞的研究，在研究方法、研究時間、研究地區(qū)、研究結(jié)果等方面存在明顯差異。本研究對腫瘤科護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)評價，分析共情滿意、倦怠和二次創(chuàng)傷3 個維度的流行特征，為護(hù)士共情疲勞干預(yù)方法的制定提供科學(xué)依據(jù)和借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究；②2020 年1 月30 日之前國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對象為從事臨床一線工作半年以上的腫瘤科注冊護(hù)士；④明確提及共情疲勞的測定方法或調(diào)查工具為ProQOL；⑤研究變量為共情疲勞；⑥結(jié)局指標(biāo)包括共情疲勞3 個維度（共情滿意、倦怠和二次創(chuàng)傷）的評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中文或英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③綜述、評論等二次研究；④同一文獻(xiàn)前后數(shù)據(jù)不一致或無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑤質(zhì)量評價等級低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PsyclNFO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、和中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腫瘤科護(hù)士共情疲勞研究的相關(guān)文獻(xiàn)；檢索時限為建庫至2020 年1 月30 日，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括：nurs*、compassion fatigue、secondary trauma*、vicarious trauma*、oncology等；中文檢索詞包括:護(hù)士、共情疲勞、同情疲勞、同情心疲乏、腫瘤科等。同時手工檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)以補充獲取其他文獻(xiàn)，提高查全率。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表年份、場所、研究地點；②護(hù)士基本信息，如樣本量、人口學(xué)資料；③共情滿意、倦怠和二次創(chuàng)傷的評分；④共情疲勞的主要影響因素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對，當(dāng)意見不一致時，討論決定或咨詢第三方。偏倚風(fēng)險評價采用美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)[11]。共11 個條目，若項目被評估為“否”或“不清楚”，評分為0 分；評估為“是”，評分為1 分；根據(jù)評分劃分為低質(zhì)量研究（0～3 分）、中質(zhì)量研究（4～7 分）、高質(zhì)量研究（8～11 分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用文獻(xiàn)管理軟件EndNote X7對文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理，采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取管理、統(tǒng)計和結(jié)局指標(biāo)描述性分析，采用Stata16.0 軟件進(jìn)行率的Meta 分析（使用metan 命令），并根據(jù)不同性別、學(xué)歷、婚姻狀況、心理培訓(xùn)、地區(qū)進(jìn)行亞組分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q 檢驗進(jìn)行分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究間統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2≤50%）時，采用固定效應(yīng)模型；如各研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（P≤0.1，I2＞50%），則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。最后，通過Egger′s 檢驗和漏斗圖對研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得327 篇文獻(xiàn)，通過其他資源補充4 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)153 篇后，剩余178 篇文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、關(guān)鍵詞后排除131 篇文獻(xiàn)，剩余47 篇文獻(xiàn)，閱讀全文刪除29 篇文獻(xiàn)，最終納入18 篇橫斷面研究文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 本次系統(tǒng)評價納入18篇[6，12-28]文獻(xiàn)（11 篇中文，7 篇英文），共6 083 名腫瘤科護(hù)士。納入研究的基本特征見表1。其中Wu 等[27]報道了兩個國家（a 為美國，b 為加拿大）不同共情疲勞維度的數(shù)據(jù)，故進(jìn)行了兩次分析。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 高質(zhì)量研究5 篇，中 質(zhì)量研究13 篇。納入研究偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 共情疲勞發(fā)生風(fēng)險 18 篇文獻(xiàn)[6,12-28]均報告了共情疲勞（ProQOL）3 個維度評分，包括6 083 名腫瘤科護(hù)士。3 個維度評分定量評定結(jié)果均顯示研究間異質(zhì)性較大，故均采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果見圖2～圖4。

圖2 共情滿意評分森林圖

圖3 倦怠評分森林圖

2.4.2 共情滿意評分的亞組分析 亞組分析顯示，男性、碩士研究生及以上學(xué)歷、未婚、接受過心理培訓(xùn)和美洲地區(qū)的護(hù)士共情滿意評分較高；各亞組之間的結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 腫瘤科護(hù)士共情滿意評分亞組分析

2.4.3 倦怠評分的亞組分析 亞組分析顯示，女性、?？萍耙韵聦W(xué)歷、未婚、未接受過心理培訓(xùn)和亞洲地區(qū)的護(hù)士倦怠評分較高；各亞組之間的結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 腫瘤科護(hù)士倦怠評分亞組分析

2.4.4 二次創(chuàng)傷評分亞組分析 亞組分析顯示，女性、?？萍耙韵聦W(xué)歷、未婚、未接受過心理培訓(xùn)和亞洲地區(qū)的護(hù)士二次創(chuàng)傷評分較高；各亞組之間的結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表5 腫瘤科護(hù)士二次創(chuàng)傷評分亞組分析

2.4.5 敏感性分析 逐一剔除每篇納入研究后，得到的結(jié)果與總合并估計值變化不明顯，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。二次創(chuàng)傷評分的敏感性分析結(jié)果見圖5，共情滿意和倦怠的敏感性分析同樣顯示結(jié)果穩(wěn)定。

圖5 二次創(chuàng)傷評分的敏感性分析

2.4.6 發(fā)表偏倚 使用Egger′s 檢驗對納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評價，結(jié)果顯示：共情滿意t=0.17，P=0.867；倦 怠t=-0.79，P=0.440；二 次 創(chuàng) 傷t=-0.01，P=0.990，漏斗圖見圖6，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖6 二次創(chuàng)傷評分漏斗圖

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士存在中度風(fēng)險的共情疲勞 護(hù)士共情疲勞的發(fā)生越來越受到學(xué)者的關(guān)注，然而到目前為止，關(guān)于護(hù)士共情疲勞的系統(tǒng)評價僅有1 篇，即2017 年Zhang 等[29]對臨床護(hù)士共情疲勞發(fā)生率的Meta 分析，但該研究僅納入了21 篇英文文獻(xiàn)，并未納入中文文獻(xiàn)。本研究全面回顧了2020 年1 月30 日之前發(fā)表的相關(guān)中文、英文文獻(xiàn)，對最終納入的18 篇（n=6 083）文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示腫瘤科護(hù)士共情疲勞3 個維度：共情滿意、倦怠和二次創(chuàng)傷評分分別為35.33［95%CI（33.33，37.32）］分、25.12［95%CI（23.62，26.63）］分和24.97［95%CI（23.91，26.03）］分，其中共情滿意和二次創(chuàng)傷維度都超出臨界值，即腫瘤科護(hù)士有發(fā)生共情疲勞的風(fēng)險，根據(jù)量表的使用方法，屬于中度風(fēng)險[4]。Cavanagh 等[30]以醫(yī)務(wù)人員為研究對象進(jìn)行的Meta 分析顯示，共情滿意、倦怠和二次創(chuàng)傷分別為41.8［95%CI（40.1，43.5）］分、28.4［95%CI（26.3，30.4）］分和25.8［95%CI（23.3，28.3）］分，共情疲勞的風(fēng)險為中度，與本次研究結(jié)果一致。田梅梅等[31]對上海市992名臨床護(hù)士的共情疲勞現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)論與本研究結(jié)果一致。但Wang 等[32]對我國11 所三級甲等醫(yī)院1 044 名臨床護(hù)士的共情疲勞風(fēng)險的調(diào)查結(jié)果高于本次研究。

3.2 共情疲勞3 個維度的亞組分析結(jié)果

3.2.1 女護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險更高 目前，共情疲勞發(fā)生風(fēng)險與性別的關(guān)系多有爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤科女護(hù)士發(fā)生共情疲勞的風(fēng)險更高，與Mooney等[24]的調(diào)查結(jié)果一致。可能因為從事護(hù)理工作的人群以女性為主，而腫瘤科工作風(fēng)險高、強度大和負(fù)荷重，需要付出更多的愛心、同情心和責(zé)任心，更易出現(xiàn)生理、心理、情感的耗竭[33]。因此，護(hù)理管理者可根據(jù)腫瘤科特點及不同護(hù)士的特征，科學(xué)地評價護(hù)理服務(wù)價值，制定合理的排班制度。此外，增加護(hù)士晉升機會和加強護(hù)理工作的獨立性和自主性，注重不同護(hù)士自身發(fā)展。但由于納入研究中所涉及的男護(hù)士人數(shù)較少，其結(jié)果有待于進(jìn)一步深入研究。

3.2.2 低學(xué)歷護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險更高 本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷越低的護(hù)士倦怠和二次創(chuàng)傷的水平越高。Kim 等[34]研究證實，學(xué)歷與共情滿意呈正相關(guān)，與倦怠和二次創(chuàng)傷呈負(fù)相關(guān)。分析原因可能是：低學(xué)歷護(hù)士在其教育體系中獲取的知識和技術(shù)水平有限，而高學(xué)歷護(hù)士知識儲備豐富，善于運用評判性思維和循證方法，在對病人實施心理護(hù)理及處理工作中創(chuàng)傷事件時，具備更高水平和更專業(yè)的工作能力，具有更積極的工作態(tài)度，從工作中收獲的快樂和滿足感也更多[28,35]。因此，要提高腫瘤護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，需要吸收和培養(yǎng)高學(xué)歷護(hù)理人才，同時加強護(hù)士在職繼續(xù)教育，促使其積極主動地學(xué)習(xí)，提升自我能力，預(yù)防共情疲勞的發(fā)生。

3.2.3 未婚護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險更高 本研究表明，未婚護(hù)士二次創(chuàng)傷和倦怠水平均高于已婚護(hù)士。與Wang 等[32]研究結(jié)果一致，其原因可能為：未婚護(hù)士缺乏伴侶和家庭的支持與關(guān)心，提供的照料和精神支持較少；且事業(yè)不穩(wěn)定，對于工作中創(chuàng)傷性事件帶給護(hù)士的消極影響，不能得到有效的排解與宣泄，更容易發(fā)生倦怠，工作滿意度下降。提示：護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注未婚或剛結(jié)婚的護(hù)士，及時為他們提供必要的支持與關(guān)懷[36]。此外，建立有效的社會支持系統(tǒng)、支持性的人際關(guān)系等，可提高護(hù)士的工作投入水平，減輕工作中的心理應(yīng)激反應(yīng)和壓力[37]。

3.2.4 未接受過心理培訓(xùn)的護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險更高 本研究表明，未接受過心理培訓(xùn)的護(hù)士共情滿意水平較接受過心理培訓(xùn)的護(hù)士更低，倦怠和二次創(chuàng)傷水平更高。有研究指出：心理培訓(xùn)可以幫助護(hù)士減輕共情疲勞產(chǎn)生的不良影響，提高自我心理健康的意識和積極尋求解決問題的途徑，進(jìn)而增加工作的成就感和滿意度[38-39]。Ruiz-Fernandez 等[40-41]證實正念療法可以有效降低職業(yè)倦怠和共情疲勞。此外，認(rèn)知行為療法、加速康復(fù)訓(xùn)練、?？苹男睦韯?chuàng)傷培訓(xùn)、院內(nèi)心理咨詢服務(wù)體系、定期舉辦心理健康講座等都有助于緩解護(hù)士的共情疲勞[42-43]。

3.2.5 亞洲地區(qū)護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險更高 本研究表明，亞洲地區(qū)護(hù)士共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險高于美洲地區(qū)。一方面可能為亞洲國家面臨著更嚴(yán)重的護(hù)理人員短缺和分布不均問題[44-46]，也與地域的經(jīng)濟水平、醫(yī)療體制、薪酬體系及福利制度等因素緊密相關(guān)；另一方面可能為美洲地區(qū)共情疲勞報道的研究僅有4 篇，代表性欠佳，其結(jié)果有待于進(jìn)一步深入研究。

3.3 局限性 本系統(tǒng)評價存在一定的局限性：①受限于單個率Meta 分析的特點，其異質(zhì)性較高。②Meta分析時，排除了未報道共情疲勞3 個維度評分或無法通過文獻(xiàn)計算評分的研究，對最終的效應(yīng)量合并結(jié)果可能有一定影響。③在進(jìn)行亞組分析時，有些亞組納入的文獻(xiàn)數(shù)和樣本量較少，降低了研究結(jié)果的可靠性。故建議護(hù)理學(xué)者應(yīng)進(jìn)一步開展更多大樣本、高質(zhì)量、多中心護(hù)士群體共情疲勞問題的原始研究。

4 小結(jié)

腫瘤科護(hù)士存在中度風(fēng)險的共情疲勞，女性、低學(xué)歷、未婚、未接受過心理培訓(xùn)和亞洲地區(qū)的護(hù)士，共情疲勞的發(fā)生風(fēng)險更高。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需開展更多研究予以證實，以便深入探討腫瘤科護(hù)士共情疲勞的發(fā)生現(xiàn)狀，為共情疲勞的干預(yù)提供更可靠的證據(jù)支持。