王明新，汪 茜，宋立琨，張浩沖，邢更彥

橈骨頭骨折是肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，成人多見(jiàn)，非手術(shù)治療效果欠佳，常合并關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨損傷等并發(fā)癥[1]。隨著臨床對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的重視和內(nèi)固定材料的進(jìn)步，對(duì)成人MasonⅡ型橈骨頭骨折手術(shù)治療成為共識(shí)。我科于2013-06至2019-10應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助撬撥，可折斷螺釘固定治療成人Mason Ⅱ型橈骨頭骨折22例，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例中男15例，女7例，年齡20～65歲，平均32.5歲。致傷原因：墜落傷1例，摔傷17例，交通事故傷4例。患者均為急性損傷，平均就診時(shí)間3.2 d(1-14 d)。所有骨折均經(jīng)X線及CT檢查證實(shí)并進(jìn)行臨床分型。

1.2 手術(shù)固定材料 骨折固定使用鈦合金可折斷螺釘，尾端帶有可折斷延長(zhǎng)桿。采用錐形設(shè)計(jì)，尾部無(wú)頭，直徑2.0 mm，尖端直徑1.4 mm，能對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及骨折影像學(xué)特點(diǎn)，所有病例均由同一術(shù)者手術(shù)。患者側(cè)臥位，患肘置于外展架上，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂下垂。后方入路置入關(guān)節(jié)鏡，清理血腫，旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，顯露肱橈關(guān)節(jié)，探查顯露橈骨頭骨折端。使用探鉤撬撥復(fù)位骨折端，使用測(cè)深尺測(cè)量橈骨頭直徑，選擇合適規(guī)格可折斷釘，以免螺釘過(guò)長(zhǎng)尖端或尾端暴露于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷關(guān)節(jié)軟骨。另行肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，清理肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)間室，顯露橈骨頭外側(cè)面，旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，選擇合適方向，在環(huán)狀軟骨中心為進(jìn)釘點(diǎn)，垂直于環(huán)狀軟骨面及骨折線，鉆入可折斷釘，使其螺紋部完全埋入軟骨面。使用擋板抵住螺釘可折斷部折斷螺釘，避免應(yīng)力傳導(dǎo)造成骨折移位。探查螺釘尾部剛好位于環(huán)狀軟骨面下方1～2 mm?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，評(píng)估骨折復(fù)位固定情況(圖1)。

圖1 骨折固定鏡下資料

1.4 術(shù)后處理和評(píng)估 所有患者術(shù)后第二天開(kāi)始按照規(guī)范的康復(fù)計(jì)劃表進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，患肘使用肩肘帶懸吊保護(hù)2周。術(shù)后1、4、12、24周攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合情況。臨床隨訪包括肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的測(cè)量，對(duì)比術(shù)前術(shù)后Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有定量數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，使用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，骨折均達(dá)解剖復(fù)位(圖2)。全部病例平均隨訪13.5個(gè)月(6～36個(gè)月)。骨折平均愈合時(shí)間12周(10～14周)，無(wú)骨不連、關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)固定松動(dòng)和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

圖2 患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

2.2 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較 Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)后末次隨訪高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。其中優(yōu)18例，良3例，可1例，優(yōu)良率為95.4%。

表1 Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者術(shù)前與術(shù)后半年Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 (分；

末次隨訪傷側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸范圍135.2°±7.6°，健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸范圍140.0°±6.5°；前臂旋轉(zhuǎn)范圍傷側(cè)為140.4°±5.3°，健側(cè)為142.3°±4.5°。雙側(cè)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

橈骨頭骨折好發(fā)于成人，是常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Mason[3]依據(jù)骨折移位程度的不同，將橈骨頭骨折分為Ⅳ型。MasonII型橈骨頭骨折的治療方法較多，既往傳統(tǒng)手法復(fù)位外固定及開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定均有滿意療效的報(bào)道[4]。

該型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)治療很難達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)長(zhǎng)期外固定會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的攣縮和關(guān)節(jié)的僵直，因此，手術(shù)治療該型骨折逐漸成為共識(shí)。Nietschke等[1]報(bào)道了70例非手術(shù)治療失敗導(dǎo)致后續(xù)手術(shù)治療的橈骨頭骨折病例，認(rèn)為橈骨頭骨折非手術(shù)治療效果欠佳，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、軟骨損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問(wèn)題，關(guān)節(jié)鏡下松解能夠獲得較好療效。Mason Ⅱ型骨折的固定方法有許多種，包括可吸收釘、金屬螺釘、克氏針、微型解剖鋼板等[5，6]。盡管上述方法均可取得較好療效，但仍各有缺點(diǎn)，其中克氏針不能完全埋入關(guān)節(jié)面，容易松動(dòng)滑脫，固定不牢，阻礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；金屬螺釘雖較克氏針?lè)€(wěn)定，但其直徑較粗，尾端較大，無(wú)法完全埋入關(guān)節(jié)面，易損傷關(guān)節(jié)軟骨，引起關(guān)節(jié)囊增厚及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[7]；而微型鋼板則對(duì)軟組織損傷較大，術(shù)中受“安全區(qū)”的限制，且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，再次造成關(guān)節(jié)周圍組織損傷，增加患者手術(shù)痛苦和費(fèi)用[8]?？晌蔗敼潭◤?qiáng)度差，骨內(nèi)吸收時(shí)間較長(zhǎng)。

近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨頭骨折取得滿意效果[9,10]。相比于切開(kāi)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，具有微創(chuàng)、視野清晰、住院時(shí)間短、術(shù)中無(wú)需透視、術(shù)后痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[11]。Hodax等[12]通過(guò)對(duì)尸體的解剖研究認(rèn)為，通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路，肘關(guān)節(jié)鏡可以獲得220°的橈骨頭觀察視野。本研究在關(guān)節(jié)鏡直視下，有助于觀察骨折情況以及復(fù)位后關(guān)節(jié)面的平整度。通過(guò)橈骨頭的旋轉(zhuǎn)可以獲得更大的視野和安全的進(jìn)針入路，術(shù)中應(yīng)盡量使可折斷釘垂直于骨折線，增加固定強(qiáng)度。

本組所用可折斷釘直徑較小，有利于小塊關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定，釘尾可埋于關(guān)節(jié)軟骨面下，避免了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的過(guò)度破壞，不影響關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，不受“安全區(qū)”的限制[13]。鈦合金材質(zhì)的良好組織相容性也避免了二次手術(shù)帶來(lái)的額外損傷。術(shù)前可根據(jù)CT測(cè)量橈骨頭直徑，結(jié)合術(shù)中測(cè)量結(jié)果，選擇合適規(guī)格螺釘，避免螺釘過(guò)長(zhǎng)穿出對(duì)側(cè)軟骨面，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。

本研究所用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可避免對(duì)骨折周圍血運(yùn)的破壞及切開(kāi)手術(shù)周圍軟組織的瘢痕和攣縮，術(shù)后患者痛苦小，有利于早期主動(dòng)功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意[14]。術(shù)中前外側(cè)入路操作時(shí)應(yīng)注意橈神經(jīng)的保護(hù)，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

綜上所述, 關(guān)節(jié)鏡輔助撬撥復(fù)位，可折斷螺釘固定治療成人Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，組織損傷小，固定牢固，并發(fā)癥少，手術(shù)安全可靠，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但該方法對(duì)設(shè)備和技術(shù)有一定要求，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，適用于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。