柳威，鄧林華，趙英強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

高血壓病易危及心、腦、腎等靶器官，其并發(fā)癥給患者個(gè)體、家庭甚至社會(huì)、國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有效降低血壓，減少其發(fā)病率及并發(fā)癥，對(duì)減輕家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與提高個(gè)人生活質(zhì)量具有重要的意義。已有大量臨床報(bào)道表明，天麻鉤藤飲能有效降低高血壓病患者的收縮壓[1]。本試驗(yàn)經(jīng)過對(duì)60例原發(fā)性肝陽上亢型高血壓病患者開展臨床研究，討論天麻鉤藤飲醫(yī)治肝陽上亢型高血壓病患者的療效及具體降壓機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究已通過天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（倫理批號(hào)：2017-030-01）。觀察對(duì)象選取天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2018年11月—2019年11月入院的60例肝陽上亢型高血壓病患者。設(shè)定α=0.05，（1-β）=0.8，Pt=0.97，Pc=0.7，Nt∶Nc=1，計(jì)算出最小樣本量為每組26例[2-4]。因此，采納隨機(jī)數(shù)字表，采用平行對(duì)照方法，將60例入組觀察的肝陽上亢型高血壓病患者分為對(duì)照組、治療組兩組，每組30例。兩組患者年齡、病程、治療前收縮壓和舒張壓等情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 高血壓病患者一般情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)最新版的《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[5]，所有觀察病例均符合該指南中對(duì)高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)肝陽上亢型高血壓病的辨證分型[6]。主癥主要有頭暈頭痛、急躁易怒等癥狀，次癥主要有口苦口干、目赤面紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦有力或脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合原發(fā)性高血壓病的診斷。2）符合中醫(yī)診斷中肝陽上亢型高血壓病的所有主癥和次癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性腦梗死等危重癥患者。2）合并心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能不全等嚴(yán)重疾病。

1.5 藥物制備 天麻鉤藤飲由天麻10 g，鉤藤15 g（后下），石決明 20 g（先煎），梔子 6 g，黃芩 6 g，川牛膝 12 g，杜仲 12 g，益母草 12 g，桑寄生 12 g，首烏藤12 g，茯苓12 g等組成?；颊咚锌诜幘商旖蛑嗅t(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院飲片藥房熬制而成。

1.6 治療措施 對(duì)照組采納慣例西醫(yī)療法，治療組在此基礎(chǔ)上口服天麻鉤藤飲水煎劑，每次服用150 mL，早晚各服用1次。兩組患者療程均為14 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血壓測(cè)量 治療前后于清晨同一時(shí)間測(cè)量患者右上臂肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量2次，取其平均值。

1.7.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：1）顯效：①舒張壓比治療前降低10 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），但已降到正常水平；②舒張壓并沒有下降到正常水平，但是與治療前比較，下降程度達(dá)15 mm Hg或以上。須具備其中1項(xiàng)。2）有效：①舒張壓與治療前比較，降低不到10 mm Hg，但已符合正常范圍；②舒張壓與治療前比較，降低10～15 mm Hg，但是舒張壓并未符合正常范圍；③收縮壓與治療前比較，降低30 mm Hg以上。須滿足其中任何1項(xiàng)。3）無效：未滿足以上條件者。臨床療效的總有效率=（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.3 中醫(yī)臨床癥狀積分 分別于治療前后對(duì)治療組和對(duì)照組兩組患者的中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分。

1.7.4 生化指標(biāo) 治療后清晨空腹抽取靜脈血，采用放射免疫分析法檢測(cè)兩組患者血漿中的腎素（PRA）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（ALD）水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓水平變化 與治療前比較，對(duì)照組和治療組患者治療后的收縮壓和舒張壓水平都顯著降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，與對(duì)照組比較，治療組的收縮壓、舒張壓都顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓水平變化（±s） mm Hg

表2 兩組患者治療前后血壓水平變化（±s） mm Hg

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 159.13±15.39 137.98±18.37* 98.02±13.76 84.53±16.20*治療組 30 160.18±14.67 129.56±15.21**#97.99±15.36 70.62±15.27*#

2.2 兩組患者治療后臨床療效 治療后，對(duì)照組的總有效率為80%，治療組的總有效率為96.67%，兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床證候癥狀積分改善情況 與治療前比較，對(duì)照組治療后頭暈頭痛的積分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但急躁易怒、口干口苦、面紅目赤積分無明顯變化（P＞0.05）。治療組治療后頭暈頭痛、急躁易怒、口苦口干、目赤面紅積分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后與對(duì)照組比較，治療組的頭暈頭痛、急躁易怒、口苦口干、目赤面紅積分均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床證候積分改善情況（±s） 分

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床證候積分改善情況（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 頭暈頭痛 急躁易怒 口干口苦 面紅目赤治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 5.46±0.89 1.75±0.19* 5.81±0.16 3.39±0.70 5.91±0.57 4.98±0.85 4.80±0.32 4.86±0.51治療組 30 5.74±0.65 0.62±0.14*# 5.84±0.32 0.71±0.21*# 5.45±0.31 0.24±0.18*# 5.86±0.10 0.39±0.12*#

2.4 兩組患者治療后血漿PRA、Ang Ⅰ、Ang Ⅱ和ALD水平變化 治療后，治療組患者的血漿PRA、Ang Ⅰ與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的血漿Ang Ⅱ和ALD均比對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療后PRA、Ang Ⅰ、Ang Ⅱ和ALD 水平變化（±s）

表5 兩組患者治療后PRA、Ang Ⅰ、Ang Ⅱ和ALD 水平變化（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) PRA[ng/（mL·h）]AngⅠ（ng/mL）AngⅡ（pg/mL）ALD（pg/mL）對(duì)照組 30 2.59±1.11 3.99±1.13 95.71±19.89 230.17±60.70治療組 30 1.98±1.04 3.01±1.51 59.78±14.70*180.32±58.35*

3 討論

目前中國的高血壓病仍舊是高發(fā)病率、高致殘率、低治療率，由于中國人口基數(shù)大，高血壓病患者數(shù)量龐大，在所有慢性疾病中，所占比例較大。1997年制定的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將高血壓病相應(yīng)命名為“風(fēng)眩”。《素問·至真要大論》提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的經(jīng)典論斷。因此，高血壓病的治療主要針對(duì)肝而施治。臨床實(shí)踐證實(shí)，高血壓病的中醫(yī)基礎(chǔ)證候?yàn)楦侮柨菏ⅰＲ蜿幪摕o以制陽，虛陽上亢，擾動(dòng)腦竅，則出現(xiàn)頭暈頭痛；肝火熾盛，因火熱熾盛，氣火上逆，可出現(xiàn)目赤面紅、口苦口干、煩躁易怒等陽亢癥狀。天麻鉤藤飲可以平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎，是中藥治療肝陽上亢類疾病的典型代表。

目前，調(diào)控血壓的經(jīng)典途徑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是研究比較深入和透徹的機(jī)制，臨床的主要降壓藥物也大都?xì)w于此系統(tǒng)。該系統(tǒng)的PRA能使血管緊張素原轉(zhuǎn)變成Ang Ⅰ，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用下，進(jìn)一步形成Ang Ⅱ，并刺激腎上腺，刺激ALD分泌。PRA、Ang Ⅱ和ALD都具有強(qiáng)烈的收縮血管作用。因此，對(duì)RAAS的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，是降低血壓的有效方案[7]。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲的主要藥物天麻、鉤藤均具有降壓作用。天麻能夠降低Ang Ⅱ和ALD水平，抑制血管緊張素1型受體（AT1R）的表達(dá)，有效干預(yù)RAAS[8]。另外天麻還可以舒張血管，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮（NO）的產(chǎn)生[9]，發(fā)揮降壓作用。鉤藤也具有降壓作用，研究發(fā)現(xiàn)鉤藤能夠改善氨基酸代謝，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化，抑制氧化應(yīng)激，改善血管內(nèi)皮舒張功能[10]。同時(shí)，鉤藤還可以通過調(diào)節(jié)離子通道[11]、NO/可溶性鳥苷基環(huán)化酶/環(huán)鳥苷單磷酸[12]、內(nèi)皮源性舒張因子[13]、G蛋白偶聯(lián)受體[14]，發(fā)揮降壓作用。

本研究證實(shí)，天麻鉤藤飲聯(lián)合西藥能顯著降低肝陽上亢型高血壓病患者的收縮壓和舒張壓水平，比單純西藥治療高血壓病的降壓療效更好，而且還能顯著改善肝陽上亢型高血壓病患者的頭暈頭痛、急躁易怒、口苦口干、目赤面紅等癥狀，而單純應(yīng)用西藥是不能有效改善上述癥狀的。另外，天麻鉤藤飲結(jié)合西藥能明顯降低肝陽上亢型高血壓病患者的血漿Ang Ⅱ和ALD水平，與單純應(yīng)用西藥相比，其降幅水平更顯著。

綜上所述，天麻鉤藤飲是經(jīng)臨床實(shí)際證明有效的降壓方劑，能有效改善患者癥狀，其機(jī)制與抑制RAAS相關(guān)。