陳薇薇,徐俊,蘇曉，顧明珠，黃慧萍

患者，女，43歲。因“散在血泡樣紅斑1個(gè)月，手足腫痛4 d”于2018年4月4日入院。2018年3月哮喘后出現(xiàn)雙小腿瘙癢，散在血泡樣紅斑(圖1)，雙側(cè)足底腫痛。4月初雙肩、右肘疼痛，雙手關(guān)節(jié)腫痛伴皮疹(圖2)，手足灼熱。入院后查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)百分比52.1%，CRP 14.14 mg/L，ESR 26.3 mm/h，抗髓過氧化物酶抗體(MPO)-IgG(+)，核抗體ANA 1∶100(+)，類風(fēng)濕因子87.3 IU/ml,IgG 11.40 g/L， IgE 1 190 IU/ml。尿蛋白 1 819 mg/24 h。肌電圖示雙下肢L4、L5、S1神經(jīng)根受損。頭顱CT示右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎性反應(yīng)。診斷為嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性血管炎(EGPA)。予甲基強(qiáng)的松龍(MP)40 mg/d治療，1周后四肢皮疹和關(guān)節(jié)腫痛減輕，口服激素結(jié)合環(huán)磷酰胺(CTX)每月1.0 g抑制免疫治療，中藥清熱涼血解毒。2018年5月14日再次入院，手足灼痛仍明顯。血常規(guī)：EOS% 38.10%，尿蛋白 1 601 mg/24 h，考慮病情反復(fù)，激素加量為MP 40 mg/d靜脈滴注+MP 20 mg/d口服，經(jīng)治EOS下降至正常(2.7%)，尿蛋白2 429 mg/24 h。自覺中藥煎煮不便，停用中藥，CTX每月0.6 g靜脈滴注，霉酚酸酯500 mg，每日2次口服，尿蛋白漸下降，激素漸減，但手足灼痛明顯，2019年1月起加中藥養(yǎng)陰清熱、涼血活血、補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛治療。2019年4月22日覺手足灼熱減輕，MP減至10 mg/d，復(fù)查血常規(guī)：EOS% 0.9%，尿蛋白 440 mg/24 h。目前手足灼熱感不明顯，繼續(xù)中藥清熱涼血治療。

圖1 雙下肢及足背血泡樣紅斑

圖2 雙手皮疹與關(guān)節(jié)表現(xiàn)

討 論嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangitis, EGPA)是一種以彌漫性壞死性血管炎伴血管外嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫形成為特征的風(fēng)濕免疫性疾病。于1951年首先由病理學(xué)家Churg 和Strauss報(bào)道，當(dāng)時(shí)稱為Churg-Strauss 綜合征，2012年按修正的血管炎命名法則更名為EGPA[1-2]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，EGPA發(fā)病年齡7～74歲,38～54歲居多，發(fā)病率為 (0.11～2.60)/100萬(wàn)，患病率為(10.7～14.0)/100萬(wàn)[3]，屬罕見病。EGPA 病因不明,可能與環(huán)境、遺傳和免疫變量均有關(guān)。EOS在外周循環(huán)及組織病變中廣泛存在,以多種方式參與組織損傷[4]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀跨學(xué)科，以哮喘樣發(fā)作、外周血EOS升高、血管外肉芽腫形成等為表現(xiàn)，可累及肺、心臟、胃腸道、外周神經(jīng)和皮膚小血管，血液和組織中EOS增多是其重要特征[2]。

參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1990年制定的EGPA診斷依據(jù)[5]：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)>10%；(3)單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)?。?4)副鼻竇病變；(5)X 線顯示肺內(nèi)游走性浸潤(rùn)影；(6)組織活檢證實(shí)有血管外嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)。6 條中符合 4 條可確診 EGPA。本例患者有哮喘、鼻竇炎史，哮喘發(fā)作后突發(fā)四肢灼痛、關(guān)節(jié)腫痛、血泡樣紅斑，外周血EOS最高52.1%，肌電圖提示周圍神經(jīng)病變，CT示右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎性反應(yīng)，故EGPA的診斷明確。

文獻(xiàn)報(bào)道[6]，根據(jù)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性與否，可將EGPA分為非血管炎型和血管炎型2種臨床亞型。本例患者抗MPO抗體-IgG陽(yáng)性(屬于ANCA的一種)，臨床上多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、紫癜、腎小球腎炎等小血管炎的特點(diǎn)，屬于血管炎型。

臨床上EGPA一般會(huì)經(jīng)歷前驅(qū)、組織器官浸潤(rùn)和血管炎3個(gè)階段。前驅(qū)階段的突出表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的哮喘, 伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。組織器官浸潤(rùn)階段可出現(xiàn)肺、心臟和胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。本例患者無(wú)該階段典型表現(xiàn)，未作組織病理檢查。有膽囊炎發(fā)作史，可能是組織器官嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)所致[7]。血管炎階段常表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎, 腎臟和皮膚受累，本例患者均有受累。就診時(shí)皮疹明顯，應(yīng)用激素治療得到快速有效控制，1個(gè)月后完全消退，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。此外最突出的癥狀為手足麻痛，屬神經(jīng)系統(tǒng)受累的外周神經(jīng)病變[8]。免疫抑制結(jié)合中藥治療3個(gè)月后手足灼痛減輕。同時(shí)蛋白尿持續(xù)，腎臟病理見腎小球細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性新月體形成。

EGPA 患者的預(yù)后與最初治療方案相關(guān)，現(xiàn)多采用五因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(five-factor score，F(xiàn)FS)來評(píng)估[6]：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累；(2)消化道受累；(3)心肌受累；(4)24 h蛋白尿>1 g；(5)腎功能不全(血肌酐>140 μmol/L)。以上5條標(biāo)準(zhǔn)中每符合1條則計(jì)1分。FFS≥1分時(shí)，大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX是首選治療方案。本例患者24 h蛋白尿>1 g，F(xiàn)FS≥1分，給予激素(最大量MP 60 mg/d)聯(lián)合CTX治療后3個(gè)月，蛋白尿改善不明顯，加霉酚酸酯免疫抑制治療以及中藥滋陰清腎1年后蛋白尿轉(zhuǎn)陰。