宋永財(cái)，衛(wèi)永鯤，楊立峰，楊斌輝，于洋

胸腰椎結(jié)核是指結(jié)核桿菌感染胸腰椎所致的綜合征，隨著病情發(fā)展可刺激周圍神經(jīng)根，引發(fā)肋間神經(jīng)痛、腰腿痛等癥狀。調(diào)查顯示[1]，我國(guó)結(jié)核病患病率高，其中骨結(jié)核和關(guān)節(jié)結(jié)核在結(jié)核病中占比約為13%，脊柱結(jié)核在骨結(jié)核和關(guān)節(jié)結(jié)核中占比約為75%，且胸腰椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中最為常見，其危害也不容小覷。目前臨床上常用病灶清除內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，可控制病情進(jìn)展，但術(shù)后并發(fā)癥防控仍是臨床研究的重點(diǎn)[2-3]。研究指出[4]，由于胸腰椎結(jié)核手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血和術(shù)后失血量大，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)，再加上術(shù)后早期患者的活動(dòng)受限，因此下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，需準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和加強(qiáng)防控。血栓彈力圖可反映血液凝固狀態(tài)，對(duì)多種疾病術(shù)后DVT均有預(yù)測(cè)作用[5]；D-二聚體(D-D)屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物，可反映凝血功能狀態(tài)，也有報(bào)道證實(shí)D-D對(duì)術(shù)后DVT有良好的預(yù)測(cè)效能[6]。但二者是否可預(yù)測(cè)胸腰椎結(jié)核術(shù)后DVT及二者聯(lián)合是否可增強(qiáng)預(yù)測(cè)效能尚需深入研究。因此，本研究回顧分析胸腰椎結(jié)核患者132例術(shù)后的臨床資料，旨在為此類患者提供有效的術(shù)后DVT預(yù)測(cè)手段，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2020年4月三二〇一醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科收治胸腰椎結(jié)核術(shù)后患者132例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男60例，女72例，年齡20～68(42.66±8.20)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.5～25.0(22.04±2.28)kg/m2；病變部位：胸椎結(jié)核84例，腰椎結(jié)核48例；胸腰椎結(jié)核分期均為活動(dòng)期；基礎(chǔ)疾病：肺結(jié)核82例，消化道結(jié)核33例，淋巴結(jié)核17例；合并癥：神經(jīng)功能障礙14例，結(jié)核性胸膜炎61例，結(jié)核性腦膜炎18例，感染8例；既往藥物治療104例，初診28例，有家族遺傳史8例。以術(shù)后1個(gè)月內(nèi)DVT的發(fā)生情況分為DVT組(22例)與無(wú)DVT組(110例)。2組一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①證實(shí)為胸腰椎結(jié)核；②符合病灶清除術(shù)指征，且均實(shí)施手術(shù)治療；③術(shù)后均檢查血栓彈力圖和血漿D-D水平；④術(shù)后接受常規(guī)抗凝治療；⑤臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型胸腰椎疾病者，如腰椎間盤突出癥等；②合并外傷者；③術(shù)前即存在凝血功能障礙者；④有其他類型DVT發(fā)生的高危因素者，如肥胖、惡性腫瘤、糖尿病等；⑤同期實(shí)施其他非胸腰椎結(jié)核相關(guān)手術(shù)者；⑥妊娠期或哺乳期女性患者；⑦失訪或轉(zhuǎn)院者。

1.3 治療方法 所有患者均實(shí)施病灶清除術(shù)，其中實(shí)施植骨融合45例 ?；颊咝g(shù)后均實(shí)施常規(guī)治療，包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抗凝(術(shù)后12 h予以低分子肝素鈉4 100 IU/d皮下注射，持續(xù)2周)、下肢氣壓泵物理治療、引流等。術(shù)后盡早拔除引流管，術(shù)后1～2周開始佩戴支具鍛煉。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 DVT發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)DVT的發(fā)生情況，參照“下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿)”[7]診斷：(1)患肢脹痛或劇烈疼痛，小腿或股三角區(qū)有壓痛，患肢皮膚暗紅、溫度高，淺靜脈怒張，Homan征陽(yáng)性；(2)有臥床、創(chuàng)傷、手術(shù)等DVT危險(xiǎn)因素；(3)結(jié)合超聲多普勒、靜脈血流圖與靜脈造影可確診；(4)急性期血漿D-D水平升高，另需排除急性淋巴管炎、急性動(dòng)脈栓塞、丹毒、小腿損傷性血腫、原發(fā)盆腔腫瘤、小腿肌纖維組織炎等。

1.4.2 血栓彈力圖參數(shù)檢查： 患者均于術(shù)后12 h內(nèi)(抗凝治療前)和術(shù)后2周(抗凝治療后)采用美國(guó)Haemonetics TEG5000型血栓彈力圖儀及配套設(shè)備檢查并記錄血栓彈力圖參數(shù)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血液凝固時(shí)間(K)、凝固角(α)、最大振幅(MA)，其中R正常參考范圍為5.0～10.0 min，K正常參考范圍為1.0～3.0 min，α正常參考范圍為53.0～72.0°，MA正常參考范圍為50.0～70.0 mm。

1.4.3 血漿D-D水平檢測(cè)：抗凝治療前后抽取患者空腹靜脈血3 ml，加抗凝，離心取血漿采用美國(guó)Beckman-Coulter ACLTOP700型全自動(dòng)凝血分析儀和配套試劑，以膠乳免疫定量分析法檢測(cè)血漿D-D水平(正常參考范圍 <200.0 μg/L)。

2 結(jié) 果

2.1 2組血栓彈力圖參數(shù)比較 抗凝治療前后DVT組R短于無(wú)DVT組，K、α、MA水平均高于無(wú)DVT組；抗凝治療后2組患者R均較抗凝治療前延長(zhǎng)，K、α、MA水平均較抗凝治療前下降，且無(wú)DVT組變化更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者抗凝治療前后血栓彈力圖參數(shù)比較

2.2 2組抗凝治療前后血漿D-D水平比較 抗凝治療前DVT組患者血漿D-D水平為(2 112.59±389.76)μg/L，高于無(wú)DVT組患者的(174.431±352.42)μg/L(t/P=7.352/0.000)；抗凝治療后2組患者血漿D-D水平分別為(1 542.50±319.71)μg/L和(418.93±81.24)μg/L，均較抗凝治療前下降(t/P=3.277/0.002,35.723/0.000)，且無(wú)DVT組低于DVT組(t/P=35.498/0.000)。

2.3 血栓彈力圖參數(shù)和血漿D-D水平對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)效能分析 R、K、α、MA和D-D預(yù)測(cè)術(shù)后DVT的Cut-off值分別為4.536 min、2.505 min、73.063°、70.562 mm、 1 412.540μg/L。抗凝治療后,聯(lián)合預(yù)測(cè)DVT效能的AUC和特異度均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)，敏感度與單獨(dú)預(yù)測(cè)相近，見圖1、表3。

圖1 血栓彈力圖參數(shù)和血漿D-D對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)ROC曲線

表3 血栓彈力圖參數(shù)和血漿D-D對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)效能分析

3 討 論

本研究中胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)DVT的發(fā)生率為16.67%，高于陳建東等[8]報(bào)道的7.53%，低于黃瑩等[9]報(bào)道的22.0%，推測(cè)與病情不同、術(shù)后康復(fù)療法差異、抗凝治療措施和時(shí)間不同等所致。DVT是指深靜脈腔內(nèi)有血液異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈管腔受阻和血液回流障礙，引發(fā)肢體腫脹、遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)的綜合征，常見于手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等患者[10-11]。DVT的發(fā)生與血小板聚集、凝血因子異常所致的凝血功能障礙等有關(guān)[12-13]。本研究和上述報(bào)道均證實(shí)胸腰椎結(jié)核術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，因此探討有效預(yù)測(cè)手段十分必要。

本研究中發(fā)生DVT患者抗凝治療前后R均短于未發(fā)生DVT患者，K、α、MA、D-D水平均高于后者，表明血栓彈力圖參數(shù)和D-D水平與胸腰椎結(jié)核術(shù)后DVT的發(fā)生相關(guān)。血栓彈力圖能動(dòng)態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過程，可準(zhǔn)確反映凝血因子、血小板、纖維蛋白原等相互作用[14-15]。R、K、α、MA均是血栓彈力圖的常用參數(shù)，其中R是指從凝血反應(yīng)開始到形成首個(gè)血凝塊的時(shí)間，與凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間高度相關(guān)；K是指從形成首個(gè)纖維蛋至血栓彈力圖振幅達(dá)到20 mm所用的時(shí)間，對(duì)高凝狀態(tài)的評(píng)估具有重要的指導(dǎo)意義；α是指形成纖維蛋白凝塊的速率，與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)；MA是指血栓彈力圖的最大振幅，可受血小板(占80%)、纖維蛋白原(占20%)的影響而改變，且血小板、凝血蛋白原水平與DVT的發(fā)生均相關(guān)[16]。因此血栓彈力圖與胸腰椎結(jié)核術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)該不良事件。但是血栓彈力圖參數(shù)并不能全面評(píng)價(jià)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且血小板在DVT發(fā)生過程中并不占主要作用[17]，因而血栓彈力圖預(yù)測(cè)DVT的效能仍有待提升，尤其是特異度。D-D是血液中的纖維蛋白經(jīng)過活化和水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，有研究發(fā)現(xiàn)，D-D來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，其水平升高意味著交聯(lián)纖維蛋白凝塊增多，血液處于高凝狀態(tài)，黏滯性增強(qiáng)，因此DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[18]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，R、K、α、MA和D-D聯(lián)合預(yù)測(cè)DVT的敏感度與單獨(dú)預(yù)測(cè)相近，特異度和AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，表明血栓彈力圖參數(shù)聯(lián)合D-D對(duì)胸腰椎結(jié)核術(shù)后DVT發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)效能。有報(bào)道顯示[19]，血栓彈力圖參數(shù)中K、α變化不明顯，有部分發(fā)生DVT患者K、α并無(wú)明顯異常，而D-D水平具有較高的敏感度和特異度，建議血栓彈力圖參數(shù)與D-D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)DVT。

綜上所述，胸腰椎結(jié)核術(shù)后發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)高，且發(fā)生DVT患者抗凝治療前后R均較短，K、α、MA和D-D則均較高，R、K、α、MA和血漿D-D聯(lián)合預(yù)測(cè)DVT的效能優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。建議在臨床實(shí)踐中對(duì)此類患者加強(qiáng)血栓彈力圖檢查和血漿D-D監(jiān)測(cè)，選擇高效、合理的抗凝治療方案以降低DVT的發(fā)生幾率。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

宋永財(cái)、衛(wèi)永鯤：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫； 楊立峰：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；楊斌輝：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;于洋：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析