陳曉軍，吳志陽(yáng)，葉華偉，葉靖

慢性心力衰竭(CHF) 可見于多種心血管疾病終末期，嚴(yán)重影響著患者的身心健康及生活質(zhì)量，因發(fā)病率及再住院率高，且5 年病死率相仿于惡性腫瘤，讓當(dāng)代老齡社會(huì)承受沉重的負(fù)擔(dān)。如何進(jìn)一步提高CHF 的生存率及生活質(zhì)量是目前研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)［1］。心率變異性(heart rate variability，HRV)是目前公認(rèn)的定量評(píng)估心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的簡(jiǎn)便、可靠、無(wú)創(chuàng)傷性檢查。HRV 的降低與CHF 患者發(fā)生心源性猝死、惡性心律失常等心血管危險(xiǎn)事件息息相關(guān)［2］。化痰通脈湯是我院全國(guó)名老中醫(yī)劉德桓主任治療痰飲阻滯型CHF 常用方。本課題組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰通脈湯，通過(guò)心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖，觀察化痰通脈湯對(duì)CHF 患者心功能及HRV 的影響，探討化痰通脈湯治療CHF 的內(nèi)在機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年9 月－2020 年3 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院收治的CHF 患者70 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。觀察組男19 例，女16 例;年齡43～73(63.73 ±5.82) 歲;病程0.1～15(6.37 ±4.29) 年;心功能分級(jí):NYHAⅡ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)23 例;病因?qū)W分類:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病17 例，高血壓性心臟病11 例，風(fēng)心病4 例，其他3 例。對(duì)照組男21 例，女14 例;年齡40～75(62.59 ±6.17) 歲;病程0.1～14(6.24 ±4.52) 年;心功能分級(jí):NYHAⅡ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)24 例;病因?qū)W分類:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病17 例，高血壓性心臟病7 例，風(fēng)濕性心臟病5 例，其他6 例。2 組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) CHF 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018 年《中國(guó)心衰診治指南》［3］，紐約心功能分級(jí)(NYHA) Ⅱ～Ⅲ級(jí)，具有明確的左心室收縮功能下降，心臟彩色超聲檢查提示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) ≤40%。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中CHF 痰飲阻滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:喘促咳嗽，咯黃白黏痰，心悸氣短，不能平臥，胸脘痞塞。次癥:頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫，發(fā)熱口渴。舌脈:舌暗淡或絳紫，苔黃白膩，脈弦滑或滑數(shù)。主癥具備2 項(xiàng)及以上，次癥應(yīng)具備1 項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈即可辨為此證。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏或存在禁忌證者;合并嚴(yán)重感染、肝腎功不全、心源性休克患者;神志異常難以配合者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)的CHF 藥物治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥化痰通脈湯。常規(guī)藥物包括腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 拮抗劑:雷米普利片［賽諾菲安萬(wàn)特(北京) 制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040094］2.5～5 mg 口服，每天1 次;纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217) 80 mg 口服，每天1 次;螺內(nèi)酯片(大連百利天華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053281)20 mg 口服，每天1 次。β－受體阻滯劑:琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20050061)23.75～95 mg 口服，每天1 次。強(qiáng)心劑:地高辛片(成都第一制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51022119) 0.125～0.25 mg 口服，每天1 次。利尿劑:呋塞米片(北京太洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020844)20～40 mg 口服，每天1 次。同時(shí)進(jìn)行原發(fā)病治療，如抗血小板、抗凝、調(diào)脂、控制血壓及血糖等處理?；低}湯組方:瓜蔞12 g，薤白15 g，法半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，膽南星12 g，萊菔子15 g，浙貝母6 g，遠(yuǎn)志6 g，桂枝6 g。同時(shí)隨癥調(diào)整，氣喘明顯加葶藶子10 g;咳嗽可加款冬花10 g，紫菀10 g;水腫加車前子10 g，澤瀉15 g;乏力明顯可加黃芪15 g，黨參10 g;瘀血嚴(yán)重者加丹參15 g，赤芍15 g。湯劑由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，取400 ml 藥液，真空包裝，早晚各溫服200 ml。2 組均連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1) 臨床療效。治療前后對(duì)CHF 患者進(jìn)行NYHA 心功能分級(jí)。顯效:心力衰竭癥狀基本控制或心功能提高2 級(jí);有效:心功能提高1 級(jí)但不及2 級(jí);無(wú)效:心功能提高少于1 級(jí)或惡化≥1 級(jí)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2) 治療前后采用儀器AOLKA F75彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心功能指標(biāo)評(píng)估，檢測(cè)切面和檢測(cè)指標(biāo)包括:心尖四腔切面通過(guò)Simpson 法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) ;選取左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，計(jì)算左室短軸縮短率(FS) ;通過(guò)對(duì)二尖瓣口舒張期早期及晚期血流流速E 峰、A 峰的測(cè)量，計(jì)算E/A 值。(3) HRV 相關(guān)參數(shù)檢測(cè)方法:治療前后對(duì)CHF 患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，通過(guò)軟件自動(dòng)分析得到HRV 時(shí)域參數(shù)，包括24 h正常RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 分鐘RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、每5 分鐘RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNI)、RR 間期之差的均方根(rMSSD)、相鄰RR 間期超過(guò)50 ms 的百分比(pNN50) 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療4 周，觀察組總有效率為82.86%，高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.480，P=0.034) 。見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較 ［例(%) ］

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前，2 組患者LVEF、LVEDD、FS、E/A 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療4 周后，2 組LVEF、FS、E/A 較治療前升高，LVEDD 較治療前縮小，且觀察組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 ()

表2 2 組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 ()

2.3 HRV 相關(guān)參數(shù)比較 治療前，2 組患者SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNI、pNN50 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療4 周后，2 組SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNI、pNN50 均較治療前增加，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表3。

表3 2 組患者治療前后HRV 相關(guān)參數(shù)比較 ()

表3 2 組患者治療前后HRV 相關(guān)參數(shù)比較 ()

3 討論

CHF 是冠心病、高血壓及瓣膜病變等多種心臟疾病終末期表現(xiàn)，治療藥物包括常規(guī)的心力衰竭“金三角”，另有目前研究熱點(diǎn):血管緊張素受體(ARB) —腦啡肽酶(NEP) 雙效抑制劑、竇房結(jié)If 電流選擇特異性抑制劑等，但本病的治療仍無(wú)法取得重大進(jìn)展，預(yù)后多不良［1］。因中醫(yī)藥學(xué)具有“簡(jiǎn)、驗(yàn)、便、廉”的特點(diǎn)，成為目前CHF 治療的研究熱點(diǎn)。心力衰竭最早的描述見于《靈樞·脹論》，相當(dāng)于“心脹、心痹、心水”等病，目前國(guó)家重點(diǎn)?？菩难軈f(xié)作組將CHF 統(tǒng)一辨病為“心衰病”［4］。病機(jī)為陽(yáng)氣不足、瘀血阻滯、痰飲內(nèi)停，痰飲作為病因及病理產(chǎn)物，始終貫穿心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。

福建地區(qū)“心衰病”痰飲阻滯證較多見。我院全國(guó)名老中醫(yī)劉德桓主任結(jié)合心力衰竭的病因病機(jī)，因地制宜，創(chuàng)立了化痰通脈湯，由瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯化裁而成，臨床療效顯著。本課題組研究發(fā)現(xiàn)，化痰通脈湯治療痰飲阻滯型CHF 患者安全有效，能緩解心力衰竭癥狀，改善心功能，降低B 型腦利鈉肽(BNP) 水平，提高中醫(yī)證候積分及生活質(zhì)量［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰通脈湯，可顯著改善NYHA 分級(jí)，總有效率達(dá)到82.86%，同時(shí)心臟彩色超聲檢查指標(biāo)LVEF、LVEDD、FS 及E/A 明顯改善，延緩心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)。彭筱平教授認(rèn)為心力衰竭發(fā)展到后期以陽(yáng)虛水泛、痰飲阻肺證最為常見，急性期溫陽(yáng)化飲，兼以活血通絡(luò)，并創(chuàng)立化飲逐瘀湯［6］。李理等［7］研究瓜蔞薤白桂枝湯治療老年氣虛血瘀兼痰濕型CHF 的臨床療效，治療后觀察組心功能改善評(píng)分、心力衰竭療效評(píng)分、中醫(yī)癥狀改善積分、再住院率、AngⅡ、ET－1水平明顯改善。

研究表明，自主神經(jīng)活性失衡，如交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，可促進(jìn)兒茶酚胺分泌，加劇心功能惡化，在HF的發(fā)病中占重要地位［2］。HRV 作為評(píng)估自主神經(jīng)功能的定量指標(biāo)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為SDNN、SDANN 及SDNNI的異常降低，迷走神經(jīng)活性減弱時(shí)，表現(xiàn)為rMSSD、pNN50 的異常下降［8］。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化痰通脈湯治療CHF，可明顯改善HRV，改善心臟電重構(gòu)，豐富了化痰通脈湯抗心衰的藥理學(xué)機(jī)制。白志冬等［9］觀察生脈保元湯加味(黃芪、人參、麥冬、五味子、甘草、玄參、丹參、苦參、赤白芍、三七、川芎、全瓜蔞) 對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭氣陰兩虛證患者心功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)，生脈保元湯加味治療后SDNN、rMSSD 及PNN50 均顯著升高，通過(guò)調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善患者心功能。另外研究表明，針刺作為一種古老的非藥物療法，通過(guò)針刺間使、內(nèi)關(guān)、神門、膻中和合谷等穴可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，提高迷走神經(jīng)張力，進(jìn)而改善心力衰竭［10］。

綜上所述，本課題借助心臟彩色超聲及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以心功能及HRV 為切入點(diǎn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療聯(lián)合中藥制劑，觀察化痰通脈湯對(duì)CHF 的治療作用及對(duì)心功能、HRV的影響，證實(shí)聯(lián)合化痰通脈湯治療能更好地改善CHF 患者的臨床癥狀，糾正心功能，其內(nèi)在機(jī)制與HRV 提高相關(guān)。