馮子凌，焦亞楠，趙文珺，楊文明

（晉中市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西晉中 030600）

腦微出血（cerebral microbleeds, CMB）為急性缺血性腦血管?。╝cute ischemic cerebrovascular disease, AICD）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指腦內(nèi)動(dòng)脈、微動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管等腦內(nèi)微血管病變所致的以微小出血為主要特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床表現(xiàn)。CMB屬于一種腦小血管病，多發(fā)于小血管分布豐富區(qū)域，如皮質(zhì) - 皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及丘腦等。有研究指出，CMB容易損傷血腦屏障而影響認(rèn)知功能，故并發(fā)CMB的AICD患者認(rèn)知損害、癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1]。近年來(lái)，隨著磁共振成像（MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，CMB的臨床檢出率不斷提高，但關(guān)于其發(fā)病原因及相關(guān)影響因素尚不清楚?；诖?，本研究旨在探討AICD并發(fā)CMB患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年1月于晉中市第一人民醫(yī)院就診的79例AICD患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)CMB分為伴CMB組（25例）和無(wú)CMB組（54例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中關(guān)于AICD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，伴CMB組患者參照《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》[3]中關(guān)于CMB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間短于72 h者；年齡≥50歲者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在認(rèn)知障礙者；伴有其他可能影響認(rèn)知功能的疾病者；伴有其他嚴(yán)重器官疾病患者等。研究經(jīng)晉中市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2 .1 影像學(xué)檢查 采用磁共振成像儀（美國(guó)GE Medical Systems LLC公司，型號(hào)：Discovery MR7503.0T）對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)MRI、擴(kuò)散加權(quán)成像及磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列檢查。CMB的影像特點(diǎn)為SWI序列可見(jiàn)直徑2~10 mm、性質(zhì)均一的圓形低信號(hào)區(qū)，周?chē)鸁o(wú)水腫灶。

1.2 .2 臨床指標(biāo)檢測(cè) 收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史、血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、血尿酸（UA）水平、既往AICD史、腔隙性腦梗死數(shù)目等，采用磁共振成像儀檢查腔隙性腦梗死數(shù)目，兩組患者均于入院后第2天檢測(cè)空腹血糖、血脂及血壓水平，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用血糖監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)空腹血糖水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂水平；采用血壓計(jì)檢測(cè)患者血壓水平；血樣采集、血清制備方法同上，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清hs-CRP水平；采用尿酸酶法進(jìn)行檢測(cè)血清UA水平。其中高血壓參照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[4]評(píng)定，糖尿病參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]評(píng)定，高脂血癥參照《實(shí)用內(nèi)科診療常規(guī)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者臨床資料，對(duì)AICD并發(fā)CMB的影響因素進(jìn)行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選AICD并發(fā)CMB的危險(xiǎn)因素。③對(duì)比兩組患者認(rèn)知功能，采用蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)估，總分為0~30分，包括抽象思維（0~2分）、語(yǔ)言（0~3分）、命名（0~3分）、記憶力（0~5分）、視空間執(zhí)行能力（0~5分）、注意力（0~6分）、定向力（0~6分），分值越高，表明患者認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，伴CMB組高血壓、糖尿病、既往AICD史的患者占比及血清hs-CRP、UA水平均顯著高于無(wú)CMB組，腔隙性腦梗死數(shù)目顯著多于無(wú)CMB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 AlCD并發(fā)CMB的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以AICD并發(fā)CMB為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、高水平hs-CRP、高水平UA、既往AICD史均為AICD并發(fā)CMB的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.040、2.507、3.473、2.389、2.832，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 AlCD并發(fā)CMB的多因素Logistic回歸分析

2.3 認(rèn)知功能 伴CMB組患者抽象思維、語(yǔ)言、命名、記憶力、視空間執(zhí)行能力、注意力、定向力評(píng)分及總分均顯著低于無(wú)CMB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s, 分)

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3 討論

AICD的主要病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，可致腦組織缺氧、血管堵塞等，導(dǎo)致患者意識(shí)不清、認(rèn)知功能退化；而并發(fā)CMB后可進(jìn)一步加重顱內(nèi)微小血管病變，進(jìn)而增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，伴CMB組患者抽象思維、語(yǔ)言、命名、記憶力、視空間執(zhí)行能力、注意力、定向力評(píng)分及總分均顯著低于無(wú)CMB組，進(jìn)一步說(shuō)明AICD并發(fā)CMB患者認(rèn)知功能障礙情況較為嚴(yán)重。因此，分析AICD并發(fā)CMB的影響因素，明確其獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防腦出血、繼發(fā)性腦出血的發(fā)生及患者預(yù)后的改善意義重大。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、高水平hs-CRP、高水平UA、既往AICD史均為AICD并發(fā)CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能為，長(zhǎng)期高血壓可損害患者腦內(nèi)細(xì)微穿支動(dòng)脈，同時(shí)導(dǎo)致血管脆性增加、狹窄或微小動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等，進(jìn)而促進(jìn)CMB的形成[9]；糖尿病可累及全身微小動(dòng)脈，破壞血管壁的完整性而增加CMB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制患者血壓、血糖水平，根據(jù)患者實(shí)際血壓水平適時(shí)選擇降壓、降糖藥物治療，并囑患者定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，若有異常情況及時(shí)就診。既往AICD史者其血管存在受損情況，更容易受到多種因素的影響而誘發(fā)CMB[11]。高水平hs-CRP可加重全身血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制新生血管形成，不利于認(rèn)知功能的恢復(fù)；且其可發(fā)揮促炎作用而產(chǎn)生神經(jīng)元毒性作用，進(jìn)而促進(jìn)CMB的發(fā)生；同時(shí)其還可加劇認(rèn)知功能損傷[12]。高水平UA則不僅可削弱自由基清除能力，加重血管內(nèi)皮損傷，還可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而加重腦組織損傷而致CMB[13]。因此，應(yīng)注重早期監(jiān)測(cè)患者h(yuǎn)s-CRP、UA水平，并積極實(shí)施調(diào)控措施，如可給予患者他汀類(lèi)、抗炎藥物以保護(hù)血管內(nèi)皮功能。

綜上，AICD并發(fā)CMB患者的認(rèn)知功能障礙情況嚴(yán)重，且高血壓、糖尿病、既往AICD史、高水平hs-CRP及高水平UA均為影響AICD并發(fā)CMB的危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)上述因素采取相關(guān)措施，以預(yù)防CMB的發(fā)生。