梁敏獻(xiàn)

（河池市第一人民醫(yī)院眼科，廣西河池 546300）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusions，RVO）是眼科診療中較為常見的一種視網(wǎng)膜血管性疾病，在合并動(dòng)脈硬化、高血壓、高血糖等病變的老年患者中較為多見，且存在一定的致盲風(fēng)險(xiǎn)。黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO的常見并發(fā)癥之一，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，RVO發(fā)病后患者眼房中可檢測(cè)到上調(diào)的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），VEGF可打破血 - 視網(wǎng)膜屏障，刺激新生血管生長，導(dǎo)致血管通透性與滲透壓的異常改變，引起視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫，液體于黃斑區(qū)積聚而誘發(fā)ME[1]。RVO合并ME患者視力水平會(huì)受到一定影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量水平降低。目前，臨床治療ROV合并ME患者多以藥物治療為主，曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素，玻璃體腔注射可改善患者的ME狀態(tài)，提高患者視力，但存在加重其他眼科疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[2]。雷珠單抗是臨床上抗VEGF的常用藥物，其能夠減輕血管滲漏引起的滲出水腫與炎癥反應(yīng)，對(duì)ME具有抑制效果[3]。本研究旨在探討雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療RVO合并ME患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河池市第一人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的60例RVO合并ME患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組中男、女患者分別為16、14例；年齡31~74歲，平均（61.27±8.20）歲。研究組中男、女患者分別為17、13例；年齡33~75歲，平均（62.19±7.35）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》[4]中RVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并ME者；發(fā)病至就診時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)者；單眼患者；入院前1個(gè)月內(nèi)未接受過激素、免疫抑制劑等治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重角膜病、玻璃體積血等屈光間質(zhì)渾濁等疾病者；合并嚴(yán)重軀體疾病者；免疫障礙者；精神、心理障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受左氧氟沙星滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20205052，規(guī)格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）（按C18H20FN3O4計(jì)）]滴眼給藥，4~5次/d，連續(xù)給藥3 d。將患眼用鹽酸奧布卡因滴眼液（Santen Pharmaceutical Co., Ltd.Shiga Plant，注冊(cè)證號(hào)J20160094，規(guī)格：20 mL∶80 mg）進(jìn)行表面麻醉處理后，對(duì)照組患者給予醋酸曲安奈德注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021291，規(guī)格：1 mL∶40 mg）注射治療，采用一次性注射器吸取0.05 mL的10 mg/mL曲安奈德于距離角膜緣4 mm區(qū)域進(jìn)行垂直鞏膜的注射給藥；研究組患者接受雷珠單抗注射液（Novartis Pharma Stein AG，注 冊(cè)證 號(hào)S20170003，規(guī) 格：10 mg/mL，0.20 mL/瓶）玻璃體內(nèi)注射治療，用30 ℃左右的無菌生理鹽水進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，采用一次性注射器吸取0.05 mL的10 mg/mL雷珠單抗于距離角膜緣4 mm區(qū)域進(jìn)行垂直鞏膜的注射給藥。兩組患者均采用1次玻璃體內(nèi)注射給藥+按需給藥（1+PRN）的給藥方式，首次注射后每月均定期隨訪，若隨訪期ME復(fù)發(fā)則重復(fù)注射給藥。兩組患者注射給藥完畢后，均采用氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940177，規(guī)格：3.5 g∶10.5 mg）進(jìn)行結(jié)膜囊涂抹給藥，術(shù)后無菌包扎1 d，移除無菌包扎后采用左氧氟沙星滴眼液滴眼給藥，4~5次/d，連續(xù)給藥7 d。兩組患者均定期跟蹤隨訪5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果。治療后5個(gè)月對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：顯效為患者視力水平提高4行或恢復(fù)至患病前水平，黃斑中心凹水腫厚度（CMT）正常；有效為患者視力水平提高3行，不足4行，CMT降低 ≥ 50%；無效為患者視力水平提高不足3行，未明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化，CMT降低＜ 50%或提高[4]。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②視力狀況。治療前與治療后5個(gè)月評(píng)估兩組患者視力狀況，采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)兩組患者最佳矯正視力（BCVA），統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將視力換算為最小視角對(duì)數(shù)視力（LogMAR）、采用光學(xué)相干斷層掃描檢查CMT、采用眼壓計(jì)測(cè)量眼壓（IOP）。③預(yù)后效果。依據(jù)患者隨訪期間眼部異物感、疼痛不適、流淚等不適癥狀發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)后效果的評(píng)估，優(yōu)：未見任何不適癥狀發(fā)生；良：偶有不適癥狀但尚可耐受；差：不適癥狀較常出現(xiàn)，正常生活受到一定影響[5]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后5個(gè)月研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 視力狀況 與治療前比，治療后5個(gè)月兩組患者BCVA、CMT、IOP水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力狀況比較(±s)

表2 兩組患者視力狀況比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BCVA：最佳矯正視力；CMT：黃斑中心凹厚度；IOP：眼壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 預(yù)后效果 研究組患者的總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后效果比較[ 例(%)]

3 討論

目前關(guān)于RVO的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與小動(dòng)脈硬化誘發(fā)的鞘膜內(nèi)視網(wǎng)膜靜脈壓迫致使視網(wǎng)膜靜脈血流加快，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)，除小動(dòng)脈硬化外，局部炎癥也是發(fā)生RVO的常見病因[6]。ME的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，RVO合并ME主要與視網(wǎng)膜光線敏感部位即黃斑區(qū)域發(fā)生局部炎癥反應(yīng)，釋放多種炎性介質(zhì)，誘發(fā)液體滲入，導(dǎo)致細(xì)胞外液積聚，累及血 - 視明雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射能夠改善RVO合并ME患者視力狀況，緩解病情。

綜上，雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射能夠促進(jìn)RVO合并ME患者病情恢復(fù)，改善視力狀況，提高預(yù)后效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。網(wǎng)膜屏障功能致使液體滲漏相關(guān)，因而本病患者多伴有不同程度的血 - 視網(wǎng)膜屏障損害情況[7]?，F(xiàn)階段診療中針對(duì)RVO合并ME的治療原則為，在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上抑制血管滲漏、新生血管形成，治療以玻璃體切除、激光光凝、玻璃體腔注射治療、滴眼液給藥等為主[8]。曲安奈德是一種長效皮質(zhì)類固醇激素，經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射，能夠抑制前列腺素的生成和細(xì)胞外液的滲出，降低血管通透性，改善血 - 視網(wǎng)膜屏障功能，同時(shí)拮抗血管生長，降低VEGF水平，對(duì)于ME具有一定的治療效果，但局部用藥起效緩慢，療效難以持久，且可能增加白內(nèi)障、高眼壓癥、青光眼等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，損害患者視力[9]。

雷珠單抗是人源化單克隆體片段，為VEGF抵抗藥物，能夠特異性抑制VEGF與受體結(jié)合，阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，避免新生血管生成，改善血管通透性，減少視網(wǎng)膜內(nèi)滲液釋放，調(diào)控血 - 視網(wǎng)膜屏障，恢復(fù)視網(wǎng)膜功能，達(dá)到吸收滲液、消除水腫的作用，且安全有效[10]。本研究中，治療后5個(gè)月研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，研究組患者的總優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明雷珠單抗能夠促進(jìn)RVO合并ME患者病情恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

BCVA、CMT、IOP是臨床中診斷RVO合并ME的重要指標(biāo)，反映視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，BCVA可評(píng)判患者視力恢復(fù)情況；黃斑中心凹是視覺最敏感的部位，以光感受器細(xì)胞為主，正常情況下視網(wǎng)膜在黃斑中心凹位置最薄，因此CMT增厚則表明導(dǎo)致外界膜斷裂和光感受器細(xì)胞損害，且其水平越厚表明患者視力越差；IOP可維持眼球的正常形態(tài)，使各屈光介質(zhì)界面保持良好的屈光狀態(tài)，其水平升高，表明患者病情加重。雷珠單抗主要作用機(jī)制為依靠其小分子特性，經(jīng)視網(wǎng)膜進(jìn)入病變區(qū)域，對(duì)VEGF受體進(jìn)行靶向抑制，強(qiáng)效抑制血管滲漏，促使患者水腫物質(zhì)的吸收，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜屏障變薄，改善視力水平[11]。本研究中，治療后5個(gè)月研究組患者BCVA、CMT、IOP水平均低于對(duì)照組，表