張文亮，曾學(xué)文，許 峻(儋州市人民醫(yī)院兒科，儋州 571700)

支原體肺炎 (MPP)是一種常見的兒科呼吸道感染性疾病，病原體為肺炎支原體(MP)，常見癥狀為喘息、咳嗽、高熱等，嚴(yán)重影響患兒的生命健康[1-2]。目前臨床上常給予大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類等抗生素及糖皮質(zhì)激素治療該病。阿奇霉素屬第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是一種新型紅霉素衍生物，常聯(lián)用紅霉素序貫治療MPP[3-4]。普米克令舒是一種糖皮質(zhì)激素，可通過激活腺苷環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的合成，松弛氣道平滑肌[5]。本研究主要探討普米克令舒霧化吸入聯(lián)合紅霉素與阿奇霉素序貫治療MPP患兒的療效及其對(duì)炎性因子和細(xì)胞免疫指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1資料 選取支原體肺炎患兒122 例，男65例，女57例，年齡為1～8歲，平均(4.74±0.93) 歲，病程為1～7 d，平均(3.94±0.68) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；伴有喘息、咳嗽、高熱，聽診雙肺伴有呼吸粗音。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒合并免疫功能低下、嚴(yán)重肝腎功能異常、循環(huán)、呼吸功能障礙者；依從性差、精神異?；純?；近期接受大劑量免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療者；對(duì)研究所用藥物過敏者。將122例患兒采用隨機(jī)對(duì)照法分為2組，各61例。對(duì)照組：男34例，女27例，年齡為1～8歲，平均(4.81±0.96) 歲，病程為1～7 d，平均(3.90±0.65) d。試驗(yàn)組：男31例，女30例，年齡為1～8歲，平均(4.67±0.90) 歲，病程為1～7 d，平均(3.98±0.71) d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2治療方法 所有患兒入院后給予平喘、止咳、化痰、退熱等對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒給予紅霉素與阿奇霉素序貫治療，靜脈滴注注射用乳糖酸紅霉素(湖南科倫制藥有限公司,規(guī)格：0.25 g)，劑量為20 mg·kg-1，溶于0.5 g·L-1葡萄糖注射液250 mL后靜脈滴注，每日1次；若發(fā)熱減輕改用靜脈滴注注射用阿奇霉素(湖南科倫制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g)，劑量為10 mg·kg-1，每日1次，連續(xù)治療5 d，停藥 3 d，為1個(gè)治療療程。觀察患兒癥狀是否緩解，如果緩解則給予口服阿奇霉素片(輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g)，劑量為10 mg·kg-1，每日1次，連續(xù)使用5 d，觀察治療效果，連用3 d后停藥4 d，復(fù)查胸片，并根據(jù)癥狀、體征判斷是否繼續(xù)口服阿奇霉素，治療時(shí)間為3～4周，直到炎癥完全吸收。試驗(yàn)組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予普米克令舒霧化吸入，吸入布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限公司, 規(guī)格：2 mL∶1 mg)，每次1 mg，每日2次，2組持續(xù)治療10 d。

1.3療效評(píng)定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈：體溫恢復(fù)正常，癥狀完全消失，胸片陰影消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，冷凝集試驗(yàn)及免疫球蛋白M(IgM)呈陰性；顯效：癥狀明顯改善，胸片陰影顯著吸收，體溫恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善，胸片陰影有所吸收，體溫有所下降；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比2組患兒喘息、咳嗽、高熱等癥狀消失時(shí)間；治療前后對(duì)患兒喘息、咳嗽、高熱等癥狀進(jìn)行評(píng)分[7]，每項(xiàng)評(píng)分為 0～4分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重；治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)水平；治療前后采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，臨床癥狀消失時(shí)間、臨床癥狀評(píng)分、血清TNF-α、IL-2和CRP水平及免疫功能指標(biāo)變化等計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療有效率比較 (n=61)Tab.1 Comparison of effective rates between the 2 groups (n=61)

2.22組臨床癥狀消失時(shí)間比較 試驗(yàn)組癥狀消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較Tab.2 Comparison of clinical symptom disappearance time between the 2 groups

2.32組患兒臨床癥狀評(píng)分比較 2組患兒治療后喘息、咳嗽、高熱的癥狀評(píng)分顯著降低(P<0.05),且試驗(yàn)組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒臨床癥狀評(píng)分比較Tab.3 Comparison of clinical symptom scores between the 2 groups

2.42組患兒免疫功能比較 2組患兒CD4+和CD4+/CD8+水平顯著升高，CD8+水平顯著降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組變化更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較Tab.4 Comparison of levels of CD4+,CD8+ and CD4+/CD8+ between the 2 groups

2.52組血清TNF-α、IL-2和CRP水平比較 2組患兒治療前TNF-α、IL-2和CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒治療后血清TNF-α、IL-2和CRP明顯降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒TNF-α、IL-2和CRP水平比較Tab.5 Comparison of levels of TNF-α,IL-2 and CRP between the 2 groups

3 討論

支原體已成為小兒肺炎的常見病原體，MPP約占小兒非細(xì)菌性肺炎的20%～50%[8-9]。MP黏附于呼吸道黏膜后，定植于細(xì)胞表面釋放多種致病因子，導(dǎo)致局部炎癥與損傷，因此，及時(shí)消除MP和氣道炎癥是治療MPP的重要內(nèi)容[10]。支原體直徑約為125～250 μm，革蘭氏染色陰性，無(wú)細(xì)胞壁，細(xì)胞漿抗原及細(xì)胞膜抗原可引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患兒的氣道高反應(yīng)[11]。MP所致的病變不僅局限于肺部，肺外臟器損害也時(shí)有報(bào)道[12]。盡管支原體具有細(xì)菌的特征，但由于其無(wú)細(xì)胞壁，故青霉素對(duì)MP是無(wú)效的[13]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可與病原微生物的核糖體形成可逆性結(jié)合，阻滯轉(zhuǎn)移核糖核酸(t-RNA)的正常移位，阻斷蛋白質(zhì)的合成。紅霉素為第一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，通過結(jié)合MP核糖體上50S亞基，進(jìn)而抑制其蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮殺滅或抑制支原體的作用，以往作為治療MPP的首選藥物[14]。但其在酸性條件下易發(fā)生水解，且易引發(fā)胃腸道反應(yīng)，臨床應(yīng)用后患者耐受性欠佳，多數(shù)患兒用藥過程中可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，甚至肝臟毒性，因而其治療療效及應(yīng)用受到一定影響[15]。阿奇霉素是一種新型紅霉素衍生物，屬于第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，能結(jié)合于細(xì)菌 50S 核糖體從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，其穿透性和親和力更強(qiáng)，半衰期更長(zhǎng)，在肺部濃度更高[16]。序貫治療是指經(jīng)短療程靜脈抗生素治療后癥狀得到明顯改善，再改為口服劑型治療[17-18]。普米克令舒是一種糖皮質(zhì)激素，能夠激活腺苷環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的合成增加，可降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子(Ca2+)水平，松弛氣道平滑肌，解除支氣管痙攣。采用霧化吸入方式給藥能將藥物直接送達(dá)病灶，起效更快，且能避免全身使用帶來的不良反應(yīng)[19-20]。

本研究治療后試驗(yàn)組臨床癥狀緩解時(shí)間明顯較短(P<0.05)；2組患兒治療后喘息、咳嗽、高熱的癥狀評(píng)分顯著降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低較明顯(P<0.05)；免疫學(xué)機(jī)制是導(dǎo)致兒童罹患MPP的主要病理基礎(chǔ)，可采用CD4+/CD8+評(píng)價(jià)機(jī)體的免疫狀態(tài)，常被用于疾病的臨床診療、病情評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估等。2組患兒治療后CD4+和CD4+/CD8+水平顯著升高，CD8+水平顯著降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善更明顯(P<0.05)。

綜上所述，采用普米克令舒霧化吸入聯(lián)合紅霉素與阿奇霉素序貫治療支原體肺炎患兒具有較好的治療效果，能降低血清TNF-α、IL-2和CRP水平，值得臨床推廣應(yīng)用。