彭岸雄

腦室出血是嚴重影響人體健康的疾病,急性梗阻性腦積水作為腦室鑄型出血的嚴重并發(fā)癥,會造成顱腔內容積急性失代償,并在短期內升高顱內壓,誘發(fā)腦疝甚至死亡［1］。目前,臨床治療腦室鑄型出血以腦脊液循環(huán)通路疏通及腦室積血清除為主,常規(guī)采用腦室前角穿刺引流,可較好的清除腦室血腫,但對腦室后角積血引流效果較差［2］。相關研究發(fā)現(xiàn),腦室后角穿刺可有效排出腦室內積血,同時結合尿激酶灌注及持續(xù)腰大池引流,在腦室鑄型出血治療中效果較好［3］。鑒于此,本研究分析腦室鑄型出血應用64 排CT 介導立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月～2020 年4 月本院收治的61 例腦室鑄型出血患者作為研究對象,根據(jù)盲抽法分為A 組(31 例)和B 組(30 例)。A 組中男20 例,女11 例；年齡35～75 歲,平均年齡(61.45±8.82)歲。B 組中男18 例,女12 例；年齡35～78 歲,平均年齡(61.17±8.73)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有對比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均經西門子64 排128 層螺旋CT 確診者；無精神系統(tǒng)異常者；無明顯凝血功能異常、肝腎等器官功能異常者；患者及其家屬均知曉并自愿接受。②排除標準：腦腫瘤卒中、腦外傷造成的腦室出血；動靜脈畸形、動脈瘤者；瞳孔散大、中線結構偏移明顯的腦疝者；存在大腦強直,手術可能出現(xiàn)心跳、呼吸停止者。

1.3 方法

1.3.1 A 組 患者采用CT 介導立體定向腦室前角穿刺。具體如下。局部麻醉(局麻)后,放置立體定向柱架,經CT 掃描,將靶點定位于雙側腦室前角最大掃描層面的中點,得到X、Y、Z 坐標值。通過雙側額前入路,切口中心位于前額發(fā)際上2.5 cm、旁開2.5 cm 點,縱行切開頭皮,鉆孔,將硬腦膜以“+”型電凝切開,坐標值再次核查準確后,在實施腦室前角靶點穿刺前,放置導向器及定向弓,將小血凝塊及陳舊性黑色血液少量緩慢釋放,并將腦室外引流器沿原穿針放入,經3～4 次適量生理鹽水沖洗后,頭皮縫合,引流暫時關閉；對側引流同法,雙引流管接袋。

1.3.2 B 組 患者采用CT 介導立體定向腦室后角穿刺。局麻后,放置立體定向柱架,經CT 掃描,將靶點定位于雙側腦室后角最大掃描層面,得到X、Y、Z 坐標值。全身麻醉(全麻)后,通過雙側枕頂入路,在聽眥線上約5 cm、矢狀線交點旁開8 cm 處進行穿刺,顱骨鉆孔,硬腦膜以“+”型打開,坐標值再次核查準確后,在實施腦室后角靶點穿刺前,放置導向器及定向弓,腦室外引流器放置同A 組方法,并進行后續(xù)處理。

1.3.3 穿刺成功后處理 兩組穿刺成功后用3 ml生理鹽水、5 mg 地塞米松磷酸鈉注射液、5 單位注射用尿激酶注入腦室引流管,每次間隔12 h,緩慢注藥,謹防急性高顱內壓反應,注射后夾管2～3 h 后開放,在患者仰臥位側腦室平面10～15 cm 處,將引流管腦壓調節(jié)器倒立U 形管水平位并放置。分別在術后1、3、5、7 d復查頭顱CT,腰大池置管引流術可在術后第3 天實施,腦脊液引流量維持200～300 ml,并通過雙引流管交替開放或變換引流袋高度及位置進行調整。待腦室引流管引出較清的腦脊液,腦室血腫經CT 檢查消失明顯,可將腦室引流管夾閉,并觀察24 h,復查頭顱CT,腦室引流管可在腦室無擴張后撤出,待腦脊液轉清可撤出腰大池引流管。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組腰大池引流時間、腦室血腫清除時間及治療后3 個月GOS 評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。①GOS 評分［4］：5 分：存在輕度缺陷,但可正常生活；4 分：伴有殘疾,可在保護下工作,可獨立生活；3 分：需照料日常生活,清醒但伴有殘疾；2 分：僅存在最小反應；1 分：死亡。②并發(fā)癥包括慢性腦積水、顱內感染。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腰大池引流時間及腦室血腫清除時間對比 B 組腰大池引流時間及腦室血腫清除時間均短于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腰大池引流時間及腦室血腫清除時間對比(,h)

表1 兩組腰大池引流時間及腦室血腫清除時間對比(,h)

注：與A 組對比,aP＜0.05

2.2 兩組治療后3個月GOS評分對比 治療后3個月,B 組GOS 評分優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后3 個月GOS 評分對比［n(%)］

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 B 組慢性腦積水、顱內感染發(fā)生率均低于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

腦室出血具有較高的致殘率及死亡率,多見繼發(fā)性腦室出血,高血壓是其主要病因,因蛛網(wǎng)膜下腔、基底節(jié)及丘腦出血會造成腦室出血,阻礙腦脊液循環(huán),誘發(fā)急性腦積水,并對丘腦及腦干造成壓迫,進而影響腦干功能,危及患者生命安全［5］。為提高腦室鑄型出血患者的生存質量,實施有效的治療措施尤為重要。

目前,臨床常用的腦室外引流為腦室前角穿刺,可有效降低出血量、無凝血塊患者的顱內壓,但對于腦室鑄型出血,因具有狹長的腦脊液循環(huán)通路,梗阻及血腫的清除難度較高,加之第四腦室及腦室后角易沉積積血,而影響引流效果,造成置管后引流時間延長,并增加引流管堵塞、慢性腦積水、顱內感染等風險,不利于患者腦功能恢復,預后效果較差［6］。本研究結果顯示,B 組腰大池引流時間及腦室血腫清除時間分別為(5.13±2.35)、(5.21±2.52)h,均短于A 組的(7.93±3.74)、(7.90±3.46)h,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后3 個月,B 組GOS 評分優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B 組慢性腦積水、顱內感染發(fā)生率分別為3.33%、0,均低于A 組的25.81%、19.35%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明腦室鑄型出血應用64 排CT介導立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療效果較好,有助于疏通腦脊液循環(huán)通路,清除腦室積血,且安全性較高,利于改善預后。分析其原因在于,本研究采用腦室后角引流,通過抬高腦室引流瓶可促進腦室積血溶解后經腦脊液流至后角低處,并隨積血量增多而提高引流管排出速率,且相較于腦室外引流可顯著縮短血腫清除時間［7］。此外,通過64 排CT介導立體定向可提高定位的精準度,有助于減輕既往徒手定位不準確而引起的反復穿刺、大出血等醫(yī)源性損害,利于減少醫(yī)療糾紛,同時該技術操作簡單、易于掌握,適用于基層醫(yī)院,可為患者提供精準、全面的治療［8］。在此基礎上加用尿激酶,可作用于纖維蛋白溶酶原,以加速纖溶酶的形成,有助于早期溶解血腫,并迅速排出；同時聯(lián)合腰大池引流,可有效調節(jié)引流量及速度,利于均勻、緩慢的進行腦脊液引流,以緩解快速下降的椎管內壓力,謹防枕骨大孔疝［9,10］。

綜上所述,腦室鑄型出血應用64 排CT 介導立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療的臨床效果較好,有助于疏通腦脊液循環(huán)通路,清除腦室積血,且安全性較高,利于改善預后。