黃添容，田曉迎，曾慶威，陳俊琦，張逢林

1暨南大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510632；2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510630；3湖南醫(yī)藥學(xué)院護理學(xué)院，湖南 懷化418000

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程［1］。吞咽障礙的患病率在腦卒中急性期為46.3%；恢復(fù)期為59.0%，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，對患者的生活質(zhì)量造成多方面的嚴重影響，不但導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重后果，增加患者的病死率和延長住院時間，而且會導(dǎo)致患者出現(xiàn)進食恐懼、焦慮、抑郁等心理問題［2-6］。如果護士不及時采取針對性的評估和干預(yù)措施，將會造成患者不良的結(jié)局，同時增加護士的工作壓力和風(fēng)險。吞咽評估是吞咽障礙患者康復(fù)護理管理流程至關(guān)重要的一步。

目前吞咽障礙的評估方法很多，包括吞咽篩查、臨床功能評估和儀器檢查等［7］。吞咽篩查和臨床評估多為主觀測量，不夠直觀，難以準確定位病灶，而且難以發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸。儀器檢查包括影像學(xué)檢查和非影像學(xué)檢查，能夠更準確直觀地評估各期吞咽情況，其中影像學(xué)檢查是吞咽功能客觀評估的主要方式。儀器檢查一般由醫(yī)師和言語治療師合作完成，但是隨著護理學(xué)科的不斷發(fā)展，護士識別和管理腦卒中患者吞咽障礙能力的核心內(nèi)容將變得更廣、更深，對護士能力的要求也將越來越高［8］。本文分別針對腦卒中吞咽障礙患者影像學(xué)評估的現(xiàn)狀進行了綜述，為護理人員在臨床工作中對腦卒中患者的客觀評估提供依據(jù)，旨在減少腦卒中患者并發(fā)癥、提高腦卒中患者護理效果。

1 視頻透視吞咽檢查（VFSS）

VFSS是檢查吞咽功能最常用的方法，在《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》《急性缺血性卒中患者早期管理指南》及《加拿大中風(fēng)實踐指南》等多項國內(nèi)外指南中都被推薦為吞咽障礙評估的“金標準”［7,9-11］。VFSS是在自然進食時，通過X線透視技術(shù)在正位和側(cè)位實時動態(tài)地顯示造影劑在口腔準備期、口腔推送期、咽期、食管期4個不同階段運送的整個生理過程，從而了解其功能狀態(tài)，是確定患者能否進行經(jīng)口進食的標準之一［12-13］。臨床常用吞咽評定試驗檢出率明顯比VFSS低的原因主要在于隱性誤吸的存在，VFSS能顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者的檢出率。對于懷疑有誤吸風(fēng)險和留置胃管準備拔管的患者，護士應(yīng)積極主動建議患者及其家屬配合進行VFSS檢查［13-14］。但是VFSS檢查需要患者的配合，如果患者意識不清，完全不能配合，或者患者存在咽、食管阻塞，高誤吸風(fēng)險，或者患者生命體征不平穩(wěn)等情況，應(yīng)禁止或者謹慎進行檢查，需要護士嚴格把握VFSS檢查適應(yīng)癥和禁忌證，及時與醫(yī)生和治療師溝通，規(guī)避檢查風(fēng)險。

此外，VFSS檢查過程中多應(yīng)用鋇劑作為造影劑，但鋇劑有誤吸風(fēng)險，一旦誤吸由于鋇劑顆粒大、不能被人體吸收、易發(fā)生沉淀，會增加肺部感染的風(fēng)險，甚至危及生命［15-17］。建議進行VFSS檢查的患者由護士陪同，以在必要時對患者進行吸痰等搶救措施，確保患者的安全。

2 超聲檢查

繼首次將超聲運用于觀察吞咽過程中舌的運動［18］之后，許多學(xué)者開始將M型超聲及B型超聲運用于吞咽時舌肌厚度和運動、舌骨運動及咽喉壁肌運動的觀察。超聲檢查能夠顯示口腔期舌運動的情況，對其運動特征進行客觀描述，并對數(shù)據(jù)進行量化分析，另外超聲波對人體安全，短時間內(nèi)可以反復(fù)檢查，及時了解病情變化，還可以在床邊進行等優(yōu)勢?？梢?，超聲可作為VFSS之外的輔助檢查手段，用于評估吞咽障礙患者的吞咽功能［19-21］。

吞咽障礙患者一旦伴有口咽部、舌頭和腭裂肌肉的痙攣和偏癱，可導(dǎo)致咀嚼和磨碎食物、吞咽困難和口腔清除能力受損，口腔中大量異物和細菌積聚，增加吸入性肺炎的風(fēng)險［22］。吸入性肺炎是卒中后致死的重要危險因素之一［23］。保持口腔健康有助于減少吞咽困難的并發(fā)癥和吸入性肺炎的發(fā)生率［24］，國內(nèi)外相關(guān)指南均有推薦［25-27］。

此外，護理人員利用每次口腔護理的時機仔細觀察患者口腔形成密閉腔的情況、舌頭力度、活動的靈活度、咽側(cè)壁活動度、軟腭和懸雍垂上抬情況、口腔間隙殘留和頰部殘留等情況實時評估患者吞咽口腔期情況，及早識別，并建議醫(yī)生采用超聲對其相關(guān)功能進行評估，根據(jù)B超檢查結(jié)果對下一步的康復(fù)護理方案進行指導(dǎo)，包括患者出院后的延續(xù)護理方案。

3 320層動態(tài)立體CT檢查

320層動態(tài)立體CT檢查［7］通過三維動態(tài)顯示食團和吞咽器官的運動，并且量化食團和誤吸的量。具有良好的空間和時間分辨率，對咽殘留物的評估更具優(yōu)勢，但是該設(shè)備較為昂貴，時間分辨率稍低，限制了在臨床上廣泛應(yīng)用［7,28］。

4 MRI

MRI是通過對靜磁場中的人體施加某種特定頻率的射頻脈沖，使人體組織中的氫質(zhì)子受到激勵而發(fā)生磁共振現(xiàn)象，在終止射頻脈沖后，氫質(zhì)子在馳豫過程中感應(yīng)出MR信號，被接受并進行空間編碼等處理后產(chǎn)生圖像。MRI具有無輻射、無創(chuàng)、成像清晰、準確性高、圖像信息豐富等優(yōu)點，分為解剖成像和功能成像,目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)診斷和基礎(chǔ)生命科學(xué)研究中最基本和最重要的影像學(xué)工具之一［29］。

解剖成像可以明確影響吞咽障礙的病灶，以區(qū)分是真性球麻痹還是假性球麻痹［30］。真性球麻痹功能障礙主要發(fā)生在咽期，咽反射減弱或者消失，喉上抬無力，環(huán)咽肌緊張，容易發(fā)生誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。由于病變在延髓，預(yù)后較差。在做好康復(fù)訓(xùn)練和護理之外，還應(yīng)該做好長期留置胃管和預(yù)防誤吸的護理，也可以為患者選擇間歇經(jīng)口至食管管飼的新技術(shù)，不但能夠為吞咽障礙患者提供營養(yǎng)支持的新技術(shù)，還具有符合生理規(guī)律、減少感染和誤吸、維持腸道蠕動功能、不影響吞咽訓(xùn)練、提高患者舒適度和美觀、操作簡單易學(xué)等特點［31］。假性球麻痹表現(xiàn)為嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、反流等，咽反射多數(shù)有一定程度的存留。越高級的中樞可塑性越強，因此假性球麻痹對應(yīng)的損傷腦區(qū)比真性球麻痹修復(fù)能力強，護士應(yīng)積極配合康復(fù)治療師做好強化吞咽康復(fù)訓(xùn)練和管理，比如刺激口腔感覺訓(xùn)練和口腔器官運動、舌壓抗阻訓(xùn)練、Massko訓(xùn)練、Shaker鍛煉等，同時需兼顧心理護理，多鼓勵患者，增加患者康復(fù)的信心，提高康復(fù)護理效果［32］。

磁共振功能成像（fMRI）可以通過血氧水平依賴BOLD效應(yīng)研究人體感覺、運動、認知功能等腦神經(jīng)生理和病理活動情況，是目前對人類認知、心理探索最重要的工具之一［29］。運用fMRI可以了解腦卒中后吞咽障礙有關(guān)腦功能重組的情況［33］。隨意運動需要經(jīng)歷感知過程、制定運動計劃等認知過程、運動調(diào)控和執(zhí)行過程，吞咽也是如此。目前已發(fā)現(xiàn)吞咽過程激活的相關(guān)腦區(qū)［33-36］，通過對比觀察局域性腦區(qū)激活情況和腦區(qū)與腦區(qū)之間的腦功能連接情況，可以獲知腦卒中后受損的吞咽障礙相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)，促進其重建，形成良性循環(huán)。例如想象吞咽行為可引起類似于運動執(zhí)行的區(qū)域包括輔助運動區(qū)、運動前區(qū)、小腦和基底節(jié)區(qū)的激活［37］。對于該腦區(qū)/腦網(wǎng)絡(luò)受損的腦卒中患者，醫(yī)護人員可以通過強化吞咽想象，引起患者出現(xiàn)類似吞咽動作的神經(jīng)活動，有助于其吞咽障礙的康復(fù)。

但是，MRI檢查時存在空間密閉、噪音大、耗時長等問題，患者可能會產(chǎn)生焦慮、不安和恐懼等不良心理情緒，影響其依從性和就醫(yī)體驗［29］。因此，臨床與影像科室醫(yī)護人員應(yīng)有效配合，在患者檢查前詳細講解檢查的必要性、檢查時空間密閉和噪音大的環(huán)境、教會患者深呼吸和轉(zhuǎn)移注意力的技巧等；檢查過程中給予保暖、密切觀察患者是否有異常表現(xiàn)或者不適，如果患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)或者不適應(yīng)立即停止檢查并及時處理；檢查后詢問患者是否有不適等并給予心理疏導(dǎo)。以便改善患者的不良情緒，提高依從性和滿意度，保證檢查工作的順利實施［38-40］。

5 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中患者不良結(jié)局的獨立危險因素。影像學(xué)檢查有助于對患者進行全面客觀的吞咽功能評估。目前，影像學(xué)評估方法包括視頻透視吞咽檢查、超聲檢查、MRI檢查等，主要用于吞咽評估、療效判斷和查找造成吞咽障礙的病因，以便于治療和康復(fù)，改善患者預(yù)后。但是，在臨床吞咽評估過程中應(yīng)用影像學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)護理工作仍處于起始階段，因此今后開展多中心大樣本的相關(guān)臨床研究，探索更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將有助于卒中后吞咽障礙患者提供更全面、更精準的康復(fù)護理。