張 鶴，楊彩燕，歐韻菁，譚艷芳，吳思翰，胡敏玲，賴曉璇，王 優(yōu)，楊雪嶺

南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院心理學系，廣東 廣州510515

自殺是一個全球的健康問題，全球每年有超過800 000人死于自殺，有跡象表明，每出現(xiàn)1 例成人自殺死亡，就可能有超過20人自殺未遂［1］。國外研究指出，服刑人員自殺率明顯高于普通人群［2］。一項對24個高收入國家在2011～2014年的服刑人員自殺率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北歐（除丹麥，丹麥為每10萬中有91人）和西歐的法國和比利時服刑人員自殺率則達到每10萬人中有100多人自殺［2］。國內(nèi)對湖南7所監(jiān)獄進行調(diào)查，經(jīng)過4輪篩選，篩選出嚴重心理問題者：192人（6.7%），有自殺傾向者90人（3.1%），有強烈自殺傾向者52人（1.8%）［3］。對山東兩所監(jiān)獄的803 名服刑人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最近1月有自殺風險的人數(shù)為34人（4.2%）［4］。

既往研究表明童年創(chuàng)傷經(jīng)歷和更高的自殺率有關(guān)。在精神病門診患者中，與沒有自殺企圖的患者相比，有自殺企圖的患者會表現(xiàn)出更高的兒童創(chuàng)傷發(fā)生率［5］。基于24 項針對服刑人員的元分析指出，經(jīng)歷各種形式童年創(chuàng)傷的服刑人員自殺嘗試的可能性比沒有經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的服刑人員增加了1.5～3 倍［6］。對中國浙江省5個監(jiān)獄的1705 名服刑人員研究發(fā)現(xiàn)，高達96.2%的服刑人員至少經(jīng)歷過一次童年創(chuàng)傷，童年創(chuàng)傷總分以及5個維度得分均顯著高于2005年中國成人常模［7］。

1973年述情障礙這一概念被首次提出，述情障礙是一種穩(wěn)定的人格特征，主要表現(xiàn)為無法識別情感，無法描述情感，缺乏想象力以及外向性思維［8］。述情障礙被發(fā)現(xiàn)與童年創(chuàng)傷相關(guān)。對重度抑郁障礙患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有述情障礙的患者比沒有述情障礙的患者報告出更多的童年創(chuàng)傷［9］。服刑人員的童年創(chuàng)傷與述情障礙呈正相關(guān)，有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的服刑人員比沒有創(chuàng)傷經(jīng)歷的服刑人員患述情障礙的風險增加了2～4 倍［7］。此外，述情障礙也與自殺意念相關(guān)。與無述情障礙的個體相比，有述情障礙的患者自殺意念更常見［10］。也有國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，有自殺意念的大學生有更多的述情障礙［11］。國內(nèi)對服刑人員的研究顯示，有31.4%的服刑人員患有述情障礙，述情障礙總分以及3個維度得分均顯著高于2003年和2007年中國成人常模［7］。

綜上所述，服刑人員自殺風險較高，而服刑人員監(jiān)獄內(nèi)自殺等危險性行為嚴重影響著監(jiān)獄內(nèi)安全穩(wěn)定，也會對自身的改造和發(fā)展有著重要的影響［12］。但國內(nèi)目前沒有對服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙和自殺風險三者之間的關(guān)系的研究，本研究旨在探究服刑人員的童年創(chuàng)傷、自殺風險以及述情障礙的關(guān)系，以明確述情障礙在童年創(chuàng)傷和自殺風險之間發(fā)揮的作用，為降低服刑人員自殺風險的干預措施提供新思路。

1 資料和方法

1.1 研究對象

采用集體問卷填寫的形式對廣東省某男子監(jiān)獄456 名服刑人員進行調(diào)查，由專業(yè)人員指導服刑人員進行統(tǒng)一的問卷填寫，除去有缺失的問卷，有效份數(shù)為362 份，有效率為79.4%。其中新入獄130人（35.9%），舊入獄232人（64.1%），其中新入獄定義為入獄時間小于6月，舊入獄表示入獄時間大于6月。年齡范圍18～58歲，平均年齡為32歲。教育程度大多數(shù)為初中畢業(yè)，203人（56.1%），其次為小學畢業(yè)63人（17.4%）?；橐鰻顩r中未婚與已婚居多，未婚為195人（53.9%），已婚為132人（36.5%）。349人（96.4%）為異性戀。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自制一般情況調(diào)查表，有年齡、是否新入獄、教育程度、婚姻狀況等社會人口學資料。

1.2.2 自殺行為問卷（SBQ-R） 本研究使用自殺行為問卷（SBQ-R），該問卷在2001年由Osman等［13］編制，旨在測量服刑人員的自殺風險。一共4 個條目，包括終生自殺意念和嘗試、一年內(nèi)自殺意念、自殺致命性以及未來自殺可能性。其中終生自殺意念和嘗試評分為：1=無自殺意念，2=有自殺意念，3=有自殺計劃，4=有自殺嘗試；一年內(nèi)自殺意念評分為：1=從來沒有，2=很少（1 次），3=有時（2 次），4=經(jīng)常（3～4 次），5=總是（5次及以上）；自殺致命性評分：按嚴重程度由輕到重1～3分。量表總分范圍是3～18分，分數(shù)越高表明個體的自殺風險越高，其中總分大于7即可認為該個體具有高自殺風險。該問卷中文化版本已在中國大學生中應用，有良好的信效度［14］。在本研究中該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.72，驗證性因子分析擬合指數(shù)良好：χ2/df=1.66，GFI=0.995，CFI=0.997，IFI=0.997，RMSEA=0.043。

1.2.3 多倫多述情障礙量表（TAS-20） 該量表由Bagby等［15-16］編制，量表總共20 個條目，所有條目采用5 級評分標準（1=很不同意，5=很同意）。包含3個維度：難以識別自己的情感、難以描述自己的情感、外向性思維，其中4、5、10、18、19采用反向計分?？偡址秶?0～100分，總分越高，說明述情障礙水平越高，其中總分≥61 分即可認為該個體有述情障礙。該量表的中文化版本已有國內(nèi)研究表明具有良好信效度［17］。在本研究中該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.75，驗證性因子分析擬合指數(shù)良好：χ2/df=2.810，GFI=0.884，CFI=0.878，IFI=0.880，RMSEA=0.071。

1.2.4 童年創(chuàng)傷問卷（CTQ-SF） 問卷最初由Bernstein［18］編制，起初有70個條目，1996年修訂為CTQ-SF，2003年研究證實該問卷具有良好的信效度［19］，共28個條目，其中有3 個條目作為效度評價，所有條目采用5級評分標準，根據(jù)頻度選擇（從不=1；偶爾=2；有時=3；經(jīng)常=4；總是=5）。是目前世界上應用最廣泛的測量兒童期虐待的工具之一，用于測量個體的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷。該問卷分為5個維度：分別是軀體忽視，情感忽視，性虐待，軀體虐待，情感虐待，其中2、5、7、13、19、26、28采用反向計分。每個虐待分問卷范圍是5～25分，總分范圍是25～125分，分數(shù)越高，說明個體的童年創(chuàng)傷水平越高。情感虐待≥13 分、情感忽視≥15 分，性虐待≥8 分，軀體虐待≥10分和軀體忽視≥10分，任何一個類型的虐待達到以上分值即可視為有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷［20］。有研究顯示該問卷在中國高校大學生群體具有良好的信效度［21］。在本研究中該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.78，驗證性因子分析擬合指數(shù)良好：χ2/df=2.141，GFI=0.888，CFI=0.903，IFI=0.904，RMSEA=0.056。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS22.0和AMOS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，用t檢驗、單因素方差分析對各項計量資料進行組間比較，用Pearson相關(guān)性檢驗分析服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙與自殺風險的相關(guān)關(guān)系，采用AMOS22.0結(jié)構(gòu)方程模型分析，并用偏差矯正的非參數(shù)百分位Bootstrap法（2000次重復抽樣）對中介效應進行檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

本研究的被試在專業(yè)人員指導下填寫問卷，為了使結(jié)果更加準確，因此采用Harman單因素方法檢驗是否存在共同方法偏差，對3個變量的全部題項進行探索性因素分析。結(jié)果表明，共有11個因子的特征值大于1，其中第一個主因子解釋的變異量為17.62%，小于臨界標準40%。因此，本研究數(shù)據(jù)受共同方法偏差影響不大。

2.2 各變量基本情況以及人口統(tǒng)計學特征在童年創(chuàng)傷、述情障礙、自殺風險上的差異

362名服刑人員CTQ總分為40.8±12.23分，其中217人（59.9%）至少經(jīng)歷過一種童年創(chuàng)傷；TAS總分為54.17±10.32分，其中103人（28.5%）述情障礙總分≥61分，患有述情障礙；SBQ總分為4.43±2.62分，其中35人（9.7%）自殺行為總分＞7分，有自殺風險。經(jīng)獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)：是否新入獄在童年創(chuàng)傷上存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），舊入獄的服刑人員分數(shù)高于新入獄；經(jīng)方差分析發(fā)現(xiàn)：婚姻狀況在童年創(chuàng)傷上存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），事后多重比較發(fā)現(xiàn)未婚的服刑人員創(chuàng)傷分數(shù)顯著高于離婚；教育程度在童年創(chuàng)傷上存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），事后多重比較發(fā)現(xiàn)大學和初中以下所有水平之間都存在顯著性差異（表1）。

表1 不同人口學特征在童年創(chuàng)傷量表、述情障礙量表、自殺行為量表得分比較Tab.1 Childhood trauma questionnaire (CTQ)-short form, twenty-item toronto alexithymia scale (TAS)and suicidal behaviors questionnaire-revised (SBQ) scores of the prisoners with different demographic characteristics(Mean±SD)

2.3 服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙和自殺風險的相關(guān)關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷問卷總分與自殺行為問卷總分呈正相關(guān)（r=0.321，P＜0.01）；除性虐待維度外，童年創(chuàng)傷問卷的各維度均與自殺行為問卷總分之間呈正相關(guān)。童年創(chuàng)傷問卷總分與述情障礙量表總分呈正相關(guān)（r=0.255，P＜0.01）；除性虐待維度外，童年創(chuàng)傷問卷各維度均與述情障礙總分呈正相關(guān)。述情障礙量表總分與自殺行為問卷總分呈正相關(guān)（r=0.330，P＜0.01），述情障礙各維度均與自殺行為問卷總分呈正相關(guān)。具體相關(guān)系數(shù)見表2。

2.4 述情障礙在童年創(chuàng)傷與自殺風險之間的中介效應

由三者的相關(guān)關(guān)系分析可知童年創(chuàng)傷、述情障礙與自殺風險均呈顯著正相關(guān)，因此可以進行中介效應的分析。使用結(jié)構(gòu)方程擬合模型，其中以情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個維度為外顯變量估計潛變量童年創(chuàng)傷；以情感辨別不能、情感描述不能、外向性思維3個維度為外顯變量估計潛變量述情障礙；以4個題項為外顯變量估計潛變量自殺行為。并用偏差矯正的非參數(shù)百分位Bootstrap法對中介效應進行檢驗。結(jié)構(gòu)方程擬合模型指數(shù)為：χ2/df=2.76，RMAEA=0.07，GFI=0.94，CFI=0.94，IFI=0.94，NFI=0.91，模型擬合良好。由中介效應檢驗結(jié)果可知，述情障礙在童年創(chuàng)傷和自殺風險之間存在中介作用β=0.07（0.31×0.23），95%的置信區(qū)間為（0.027，0.132）。童年創(chuàng)傷對自殺風險的直接效應β=0.36，95%的置信區(qū)間為（0.203，0.545）。童年創(chuàng)傷對自殺風險的總效應β=0.43（0.07+0.36），95%的置信區(qū)間為（0.267，0.600）。因此，述情障礙在童年創(chuàng)傷與自殺風險之間存在部分中介效應，占總效應的比例為16.28%（圖1）。

表2 服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙、自殺風險的相關(guān)矩陣Tab.2 Correlation matrix of childhood trauma questionnaire-short form, twenty--item toronto alexithymia scale and suicidal behaviors questionnaire-revised scores of the prisoners(Mean±SD)

圖1 述情障礙在童年創(chuàng)傷與自殺風險間的中介作用模型圖Fig.1 Model of the mediating effect of alexithymia on childhood trauma and suicidal risk.***P＜0.001.

3 討論

3.1 描述性分析

本研究測量了服刑人員在童年創(chuàng)傷以及述情障礙、自殺風險的得分。該樣本中，有9.7%的服刑人員有高自殺風險，這與以往的研究的檢出率接近，甚至更高［3-4］，28.5%的服刑人員患有述情障礙，59.9%的服刑人員至少經(jīng)歷過一種童年創(chuàng)傷?？傮w來說，童年創(chuàng)傷、述情障礙及自殺風險在本次調(diào)查的服刑人員中普遍存在。

本研究對人口統(tǒng)計學特征在3個變量中的差異進行分析，獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)新舊入獄指標只在童年創(chuàng)傷變量上有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），舊入獄的服刑人員報告出更高的童年創(chuàng)傷得分。方差分析發(fā)現(xiàn)婚姻狀況指標同樣只在童年創(chuàng)傷變量上有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中只有未婚與已婚之間的差異有統(tǒng)計學意義，未婚的童年創(chuàng)傷分數(shù)大于已婚的童年創(chuàng)傷分數(shù)，可能是因為有著更嚴重的童年創(chuàng)傷的服刑人員更難和他人建立親密關(guān)系，所以很難走入婚姻。方差分析發(fā)現(xiàn)教育程度指標在童年創(chuàng)傷和述情障礙變量上有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），在童年創(chuàng)傷變量上，受教育程度在部分水平之間有顯著性差異，大學和初中以下所有水平之間有顯著性差異。述情障礙只在大學畢業(yè)與其他教育程度的服刑人員之間有統(tǒng)計學差異，有學者認為教育是述情障礙的一個保護因素，可能是因為受過高等教育的個體更能夠有效識別、描述、處理情緒?？赡芤驗榇髮W以前的教育專注于提升學習成績，往往忽視學生的心理健康教育，而大學基本開設(shè)心理健康教育課程，有利于學生情緒能力的提升。此外，大學也正是個體逐步發(fā)展為成年人的關(guān)鍵時期，所以在大學以下教育水平的個體之間述情障礙水平差異不顯著，而大學畢業(yè)與其他教育水平的個體之間述情障礙水平差異顯著。

3.2 服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙、自殺風險之間的相關(guān)關(guān)系討論

本研究相關(guān)結(jié)果顯示，服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙和自殺風險兩兩之間呈正相關(guān)，這說明經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的服刑人員，述情障礙水平會更高，同時有更高的自殺風險。

具體來看，童年創(chuàng)傷各個維度（除性虐待維度外）都與自殺風險呈顯著正相關(guān)，一項元分析的研究顯示，除了僅基于四項研究的軀體忽視維度以外，童年創(chuàng)傷及其所有維度都與自殺風險呈顯著正相關(guān)，重復虐待與自殺企圖有更強的正相關(guān)［22］，可能因為本研究只調(diào)查了男性服刑人員，導致性虐待維度與自殺風險的相關(guān)不顯著。童年創(chuàng)傷的情感虐待，軀體虐待，軀體忽視維度與述情障礙的難以識別自己的情感、難以描述自己的情感維度都呈顯著的正相關(guān)（性虐待、情感忽視與難以描述自己的情感呈微弱正相關(guān)），以往對重度抑郁患者研究得出情感虐待、情感忽視、軀體忽視維度只與難以描述自己的情感維度呈正相關(guān)［9］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的個體不僅存在難以描述自己的情感的問題，也存在難以識別自己的情感的問題。述情障礙的難以識別自己的情感和難以描述自己的情感維度與自殺風險呈顯著的正相關(guān)，與前人研究結(jié)果一致［10］。

3.3 述情障礙在服刑人員童年創(chuàng)傷與自殺風險的中介效應討論

結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)果得出，童年創(chuàng)傷可以直接增加自殺風險，也可以通過述情障礙的中介效應間接增加自殺風險。自殺的人際關(guān)系理論認為，自殺的3個理論因素包括：受挫的歸屬感、知覺到的累贅感、自殺的能力，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的個體，互相關(guān)心的人際需要得不到滿足，歸屬感受挫，導致產(chǎn)生自殺的意念，進一步，如果擁有自殺能力，自殺意念可能會演變成自殺行為的實施，童年時期受到軀體和性虐待可能會激活對自我傷害的恐懼、增加疼痛的耐受性，獲得自殺的能力［23］。由此可見，童年創(chuàng)傷能夠直接引起自殺風險的增加。有學者發(fā)現(xiàn)童年虐待與創(chuàng)傷后應激障礙有關(guān)，而創(chuàng)傷后應激障礙是自殺最重要的危險因素之一［22］。還有學者提出嚴重的童年創(chuàng)傷也會增加沖動，降低大腦抑制消極行為和控制調(diào)節(jié)情緒的能力，沖動特質(zhì)可能介導創(chuàng)傷對自殺行為的影響［24］。而兒童時期受到創(chuàng)傷，隨后會出現(xiàn)更多的識別、表達、理解情緒方面的問題，這些都是述情障礙的核心特征［7］。情緒調(diào)節(jié)能力包括對情緒的感知和理解、接受消極情緒、控制沖動行為的能力、以及使用合適的情緒調(diào)節(jié)策略的能力。情緒調(diào)節(jié)能力是在兒童時期與照料者的互動中習得的，一方面，照料者自身的情緒調(diào)節(jié)為兒童提供如何處理情緒的模范，另一方面，照料者引導孩子理解和調(diào)節(jié)自己的情緒，因此早期發(fā)育階段的人際創(chuàng)傷不利于兒童形成對自我情緒的辨別能力、調(diào)節(jié)能力［25］，這種情緒的辨別、識別能力正是述情障礙的一種表現(xiàn)。也有研究表明，述情障礙與抑制策略的使用有關(guān)，特別是與表達情緒困難有關(guān)，表達、描述情緒也是述情障礙的中心問題［26］。童年創(chuàng)傷不僅導致述情障礙的發(fā)生，同時損害情緒調(diào)節(jié)能力［26］。述情障礙既可以通過抑郁與自殺意念相聯(lián)系，也與自殺意念有獨立的聯(lián)系［10］。在面臨應激性生活事件時，述情障礙的個體往往不能有效調(diào)節(jié)自己的情緒而出現(xiàn)自殺等心理問題，所以述情障礙水平越高，自殺意念的水平也會更高［28］。自殺逃避理論認為，自殺不是自殺者的根本目的，根本目的是逃避自我［29］?；加惺銮檎系K的個體無法識別和描述，也不能有效地調(diào)節(jié)負面情緒，而選擇通過自殺的方式來逃避現(xiàn)實。這些研究為本研究提供了理論支持。服刑人員比一般人群有更多的童年創(chuàng)傷，有創(chuàng)傷的服刑人員對來自照料者的關(guān)心的需要得不到滿足，缺乏來自家庭的歸屬感，兒童早期不能從照料者身上學習如何理解自己的情緒，抑制自己的情緒表達，發(fā)展出述情障礙和情緒調(diào)節(jié)困難。加之服刑人員的長期生活在封閉的監(jiān)獄環(huán)境，很容易出現(xiàn)：人際關(guān)系敏感，焦慮等負面情緒，甚至出現(xiàn)抑郁［30］。很有可能缺乏家人的理解，擔心出獄以后的生活。長此以往，那些具有童年創(chuàng)傷和述情障礙的服刑人員無法調(diào)節(jié)自己的負面情緒，逐漸會發(fā)展出一種對生活的絕望感，最終可能為了逃避現(xiàn)實而產(chǎn)生自殺的想法和嘗試。

本研究的創(chuàng)新之處在于，第1次對國內(nèi)的服刑人員童年創(chuàng)傷與自殺風險的關(guān)系進行研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)服刑人員的童年創(chuàng)傷與自殺風險有強烈的關(guān)聯(lián)，中介模型結(jié)果表明直接效應占比83.72%，童年創(chuàng)傷是自殺的危險因素之一。因此可以為監(jiān)獄的心理矯治工作提供一些參考：本研究發(fā)現(xiàn)服刑人員的童年創(chuàng)傷率、自殺風險偏高，有必要對服刑人員的童年創(chuàng)傷做全面的篩查，以此作為自殺預防工作的重點，針對不同類型的童年創(chuàng)傷，制定相應的心理矯正方案，重點改善各種童年創(chuàng)傷對自殺風險的影響。此外，研究還發(fā)現(xiàn)述情障礙在童年創(chuàng)傷和自殺風險之間存在部分中介作用，中介效應占比16.28%，因此也需要同時展開述情障礙的篩查評定，通過對童年創(chuàng)傷和述情障礙的綜合干預，來降低服刑人員的自殺風險。本研究仍存在以下不足：第一，該研究只選擇了廣東省某一男子監(jiān)獄進行調(diào)查，研究對象受到了一定的限制，無法得到女性服刑人員的信息，未來的研究應面向全國性的男子和女子監(jiān)獄，獲得更加全面數(shù)據(jù)；第二，該研究屬于橫斷面研究，只能為服刑人員童年創(chuàng)傷、述情障礙與自殺風險的關(guān)系提供研究線索，不能得出因果關(guān)系的推論，建議今后的研究采用大規(guī)模的縱向研究；第三，本次調(diào)查均采用了自評式、回顧式量表的方式，因此可能會有不同程度的回憶偏倚。