徐 艷, 陳 鍵

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科， 湖南 長(zhǎng)沙 410016)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是一種與糖脂代謝紊亂、慢性炎癥、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和內(nèi)皮功能紊亂等多種因素相關(guān)的糖尿病(diabetes mellitus，DM)慢性并發(fā)癥，發(fā)病率逐年升高，截肢發(fā)生率高，加重患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)[1]，因此，對(duì)DF實(shí)現(xiàn)早期預(yù)測(cè)并采取有效措施防止疾病進(jìn)展具重大意義。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一種主要由肝臟合成的、參與炎癥和免疫應(yīng)答以及脂質(zhì)代謝等反應(yīng)的多形性蛋白[2]。載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)和載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)是與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和利用有關(guān)的蛋白質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)[3]，載脂蛋白B和載脂蛋白A1比值(ApoB / ApoA1)與IR和DM血管并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。目前，關(guān)于SAA和ApoB / ApoA1在DF中表達(dá)情況以及二者單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DF輔助診斷的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，故本研究旨探討SAA和ApoB / ApoA1水平變化與2型DF發(fā)生間的相關(guān)性及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2020年3月于湖南省人民醫(yī)院就診的262例2型DM患者作為研究對(duì)象，其中男性148例，女性114例，平均年齡(55.27±10.50)歲。并發(fā)DF病變的納入DF組(n=128)，未并發(fā)DF病變的納入DM組(n=134)，其中DF組男性76例，女性52例，平均年齡(56.09±7.23)歲；DM組男性80例，女性54例，平均年齡(54.83±9.05)歲。另選取135例同期體檢并無(wú)高血脂、肥胖等DM高危因素的健康者作為對(duì)照組，其中男性77例，女性58例，平均年齡(55.72±8.64)歲。三組患者的性別、年齡、體重、血壓等資料方面具有可比性(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn):DM和DF診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分別參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》(2020年版)[4]和中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)糖尿病足診治指南》(2019年版)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴DM酮癥酸中毒、DM腎病和DM視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥者；②伴心腦血管疾病者；③伴嚴(yán)重肝腎功能損傷者；④伴腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑤近半年內(nèi)患感染性疾病者。本研究經(jīng)受試者同意并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3研究方法:收集患者臨床資料中DM病程時(shí)間，所有受試者于清晨空腹采集外周靜脈血置于EDTA-K2抗凝管(2mL)和不含抗凝劑真空負(fù)壓采血管(5mL)中，取EDTA-K2抗凝管全血標(biāo)本行SAA和糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)；不含抗凝劑真空負(fù)壓采血管置離心機(jī)用3000r/min離心10min，取上清行ApoB、ApoA1、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(cholesterol，TC)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)檢測(cè)。SAA檢測(cè)使用上海奧普Ottoman全自動(dòng)特定蛋白即時(shí)檢測(cè)分析儀及配套試劑，HbA1c檢測(cè)使用柯尼特科技有限公司Premier Hb9210全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀器及配套試劑；ApoB和ApoA1檢測(cè)使用日本日立HITACHI-7600全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒購(gòu)于美康生物科技股份有限公司。比較三組受試者周血SAA和ApoB/ApoA1指標(biāo)的變化，分析SAA和ApoB/ApoA1與DM病程、HbA1c、FGB等指標(biāo)是否是DF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并探討SAA和ApoB/ApoA1間相關(guān)性及其對(duì)DF發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1三組受試者各指標(biāo)比較:三組受試者在TG、TC、HDL、LDL、ApoA1等資料方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DF組DM病程明顯長(zhǎng)于DM組，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DF組外周血ApoB、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1水平明顯高于DM組和對(duì)照組，三組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 三組受試者各指標(biāo)比較

2.2DF發(fā)生危險(xiǎn)因素Logistic多元線性回歸分析:將DF發(fā)生作為因變量，以DM病程、外周血FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1水平作為自變量，行Logistic多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1是DF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 DF發(fā)生危險(xiǎn)因素Logistic多元線性回歸分析

2.3DF患者SAA和ApoB/ApoA1水平相關(guān)性分析:Pearson直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示：SAA與ApoB/ApoA1呈正相關(guān)(r=0.486，P<0.001)，見圖1。

圖1 DF患者SAA和ApoB/ApoA1水平相關(guān)性分析

2.4外周血SAA和ApoB/ApoA1對(duì)DF的診斷價(jià)值:繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：外周血SAA和ApoB/ApoA1及二者聯(lián)合對(duì)DF的診斷曲線下面積(AUC)分別為0.800，0.737和0.828，診斷敏感性分別為79.75%，70.25%和85.52%，診斷特異性分別為：85.13%，80.15%和89.30%，見圖2。

圖2 外周血SAA和ApoB/ApoA1對(duì)DF的診斷價(jià)值

3 討 論

糖尿病足(DF)的發(fā)生是眾多因素綜合作用的結(jié)果，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討并采取積極有效的早期干預(yù)措施，有助于延緩DM患者DF并發(fā)癥的發(fā)生，降低截肢率和致殘率，提高患者及其家庭的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)DF患者基本臨床資料統(tǒng)計(jì)后行Logistic多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)：DM病程、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1是DF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明血糖控制不佳、炎癥因素和脂質(zhì)代謝紊亂在DF的發(fā)生和進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用，這與大多數(shù)既往研究結(jié)果[6,7]具有一致性，提示醫(yī)務(wù)人員在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)囑咐患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖和血脂水平控制和監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，盡可能延緩患者下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化和周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)展進(jìn)程。

有研究[8]發(fā)現(xiàn)，DM患者機(jī)體表現(xiàn)出嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)SAA的高反應(yīng)性，SAA可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生白介素-6和單核細(xì)胞趨化蛋白-1等多種細(xì)胞因子，刺激嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞發(fā)生遷移，機(jī)體處于持續(xù)性的慢性炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致DM血管病變的發(fā)生；且DM患者往往伴隨著肥胖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，肥大的脂肪細(xì)胞和脂肪組織中浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞發(fā)生相互作用產(chǎn)生一系列促炎細(xì)胞因子，干擾細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路，刺激中性粒細(xì)胞表達(dá)和釋放SAA，機(jī)體為了代償而進(jìn)一步刺激中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)，使得DM患者在持續(xù)的慢性炎癥狀態(tài)下發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧活性自由基釋放增加、胰島素作用信號(hào)通路障礙而發(fā)生一系列不可逆并發(fā)癥，而DF作為DM疾病進(jìn)展過(guò)程中的常見并發(fā)癥，我們推測(cè)SAA在DF的發(fā)生發(fā)展中可能也發(fā)揮著重要作用，故本文研究了DF患者外周血SAA水平的變化，以期彌補(bǔ)SAA在DF患者中變化文獻(xiàn)報(bào)道甚少這一遺憾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：DF患者外周血SAA水平明顯高于DM組和對(duì)照組，且Logistic多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)SAA是DF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示SAA在DF的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著作用，可能與DF患者長(zhǎng)期的慢性炎癥狀態(tài)造成的一系列變化有關(guān)。

ApoB是低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的核心結(jié)構(gòu)蛋白，ApoA1是(high density lipoprotein，HDL)的核心顆粒成分，ApoB/ApoA1這一比值可直接反映機(jī)體的促/抗動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)蛋白水平的變化，而DF的發(fā)生伴隨著脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)及血管壁動(dòng)脈粥樣硬化等，推測(cè)ApoB/ApoA1可通過(guò)影響脂質(zhì)代謝，影響血管壁巨噬細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)的吞噬代謝功能，損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，加速炎癥反應(yīng)過(guò)程，干擾脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng)相關(guān)分子信號(hào)通路，使得細(xì)胞因子的分泌代謝出現(xiàn)失衡，促炎因子分泌增多，加速胰島素抵抗，加快DM患者發(fā)生DF的進(jìn)程[9]。且龔麗等[7]的研究發(fā)現(xiàn)DF患者血清ApoB/ApoA1水平升高，且隨著Wagner分級(jí)的升高而遞增，可能是DF的潛在診治靶標(biāo)，這也表明ApoB/ApoA1水平的變化與DF的發(fā)生間具有密切相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DF患者外周血ApoB/ApoA1水平明顯高于DM組和對(duì)照組，與龔麗等[7]的結(jié)果相一致，這一變化可能與DF患者脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗均存在一定的關(guān)系，遺憾的是本研究暫未進(jìn)行ApoB/ApoA1水平與胰島素抵抗間的相關(guān)性研究以及可能的分子機(jī)制研究，為不足之處，也將是我們下一步研究的切入點(diǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，SAA進(jìn)入血液循環(huán)后可與HDL顆粒結(jié)合，影響ApoA1功能而促進(jìn)HDL發(fā)生降解反應(yīng)；它還可以通過(guò)對(duì)中性粒細(xì)胞膽固醇酯酶的激活及抑制β類清道夫受體的選擇性脂質(zhì)攝取作用而使得機(jī)體脂肪降解釋放大量的游離膽固醇及發(fā)生膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致高膽固醇血癥，這表明血SAA水平的升高與脂質(zhì)代謝間存在密切相關(guān)性。采用Pearson直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：DF患者外周血SAA水平與ApoB/ApoA1呈正相關(guān)(r=0.486，P<0.001)，提示DF患者慢性炎癥狀態(tài)的發(fā)生極有可能與脂質(zhì)代謝存在關(guān)系，涉及的分子機(jī)制猜測(cè)與炎癥狀態(tài)刺激SAA釋放增加，干擾ApoA1和膽固醇正常運(yùn)轉(zhuǎn)有關(guān)。本研究還通過(guò)繪制ROC曲線分析了SAA和ApoB/ApoA1對(duì)DF的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：外周血SAA和ApoB/ApoA1及二者聯(lián)合對(duì)DF的診斷AUC分別為0.800，0.737和0.828，診斷敏感性分別為79.75%，70.25%和85.52%，診斷特異性分別為：85.13%，80.15%和89.30%，表明SAA和ApoB/ApoA1能夠較好的預(yù)測(cè)DF的發(fā)生，且SAA和ApoB/ApoA1檢測(cè)的標(biāo)本采集方便、設(shè)備和技術(shù)均較成熟，適合臨床開展。

綜上所述，外周血SAA和ApoB/ApoA1水平在DF患者中明顯升高，是DF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者間變化呈正相關(guān)，對(duì)DF具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。