張麗蓉， 朱 莉， 徐安莉， 馬安妮， 吳 睿

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 云南 大理 671000)

在臨床工作中經(jīng)過(guò)連續(xù)三個(gè)周期的體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer,IVF-ET)治療移植優(yōu)質(zhì)胚胎而未能成功妊娠的患者會(huì)被認(rèn)定為反復(fù)種植失敗(Recurrent Implantation Failure,RIF)。目前已知與其相關(guān)的因素包括內(nèi)分泌紊亂、血液高凝狀態(tài)、免疫功能失調(diào)和子宮內(nèi)膜容受性不佳等[1,2]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈血流改變和血液高凝狀態(tài)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性存在一定的影響[3,4]。因此，為了探索子宮動(dòng)脈血流同反復(fù)種植失敗的發(fā)生是否存在內(nèi)在聯(lián)系，及其對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，我們選取經(jīng)陰道超聲對(duì)不孕癥患者的子宮動(dòng)脈血流情況進(jìn)行評(píng)估，選取目前國(guó)內(nèi)外普遍推薦的可以精準(zhǔn)而動(dòng)態(tài)的反映凝血全過(guò)程的血栓彈力圖(Thrombelasto-graphy,TEG)對(duì)不孕癥患者的凝血功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合患者的臨床資料進(jìn)行全面的分析，為臨床上反復(fù)種植失敗的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年4月至2020年4月于大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的135例不孕癥患者為研究對(duì)象，其中首次妊娠成功組60例，首次妊娠失敗組60例，反復(fù)種植失敗組15例。記錄并檢測(cè)患者的基礎(chǔ)資料、獲卵情況、移植情況、子宮動(dòng)脈血流和血栓彈力圖參數(shù)，探索子宮動(dòng)脈血流情況對(duì)不孕患者妊娠結(jié)局的影響。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～40歲；②經(jīng)婦科檢查或?qū)m腔鏡檢查不孕原因明確，以我科現(xiàn)有能力可以治療且以完成治療者；③患者入組前2個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用可能影響凝血功能的藥物；④首次妊娠成功和妊娠失敗組患者既往無(wú)不良孕產(chǎn)史；⑤反復(fù)種植失敗組患者除行IVF-ET治療期間出現(xiàn)的著床失敗或生化妊娠外既往無(wú)不良孕產(chǎn)史；⑥患者和其配偶不存在生殖系統(tǒng)感染、染色體異?；蚱渌赡苡绊懭旧w異常妊娠結(jié)局的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不明原因性不孕；②由于生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變、染色體異常等我科無(wú)能力治療的不孕患者；③由于免疫功能紊亂、生殖道感染等可以治療的因素導(dǎo)致的不孕，未完成治療者；④存在嚴(yán)重糖尿病、腎臟病、心臟病、內(nèi)分泌疾病等不適宜進(jìn)行IVF-ET治療者；⑤既往存在不良孕產(chǎn)史者。

1.2IVF-ET治療方案:本次研究納入的所有患者均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案進(jìn)行超促排卵，在排卵后7d左右根據(jù)患者情況給其注射長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)，于注射后的第10～14天檢測(cè)血及B超檢，確認(rèn)降調(diào)是否成功。成功后每日注射Gn(FSH或HMG)150～300U/d，用量根據(jù)患者情況給予個(gè)體化調(diào)整，當(dāng)1～2個(gè)卵泡發(fā)育到18～20mm，血E2水平>200pg/mL時(shí)，于當(dāng)天晚上9～10時(shí)皮下注射HCG 250 μg，32～36h后取卵。

1.3觀察指標(biāo):①基礎(chǔ)資料：包括患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、AMH和基礎(chǔ)激素水平。其中AMH、FSH、LH、E2、P于我院核醫(yī)學(xué)科通過(guò)化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。②獲卵情況：包括患者的竇卵泡數(shù)數(shù)(Antral Follicle Count,APC)、獲卵數(shù)?；颊叩淖訉m、卵巢和卵泡發(fā)育情況通過(guò)經(jīng)陰道超聲對(duì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好相關(guān)記錄， ③ 移植情況和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)：移植情況包括準(zhǔn)備移植時(shí)患者的子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜分型、移植胚胎數(shù)目和移植胚胎質(zhì)量。內(nèi)膜分型方法參照Gonen與Capser經(jīng)陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類(lèi)法，胚胎質(zhì)量評(píng)級(jí)參照Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)。子宮動(dòng)脈血流參數(shù)包括搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。④血栓彈力圖參數(shù)：采用北京樂(lè)普公司，LEPU-8800型血栓彈力圖儀進(jìn)行檢測(cè),參考范圍：R(5～10)min；K(1～3)min；MA(50～70)mm；α角(53～72)度。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料比較:三組患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)和基礎(chǔ)激素水平差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三組患者具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 基礎(chǔ)資料比較

2.2獲卵和移植情況比較:三組患者的APC數(shù)、獲卵數(shù)、移植時(shí)內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜分型、移植胚胎數(shù)量和質(zhì)量差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 獲卵和移植情況比較或計(jì)數(shù)資料)

2.3子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較:三組患者同組內(nèi)左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈的PI、RI、S/D差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三組間的比較顯示，反復(fù)失敗組患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈的PI、RI、S/D均顯著高于其它兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.4血栓彈力圖參數(shù)比較:三組患者的血栓彈力圖參數(shù)顯示，各組的R、K和α角差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在MA項(xiàng)上反復(fù)失敗組顯著高于其它兩組，見(jiàn)表4。

表4 血栓彈力圖參數(shù)比較

圖1 血栓彈力圖結(jié)果圖

3 討 論

子宮內(nèi)膜不是任何時(shí)候都接受胚胎的，因此只有在子宮內(nèi)膜接受能力好的在種植窗口期植入發(fā)育潛能良好的胚胎是妊娠成功的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，就是子宮內(nèi)膜容受性，影響子宮內(nèi)膜容受性的因素有內(nèi)膜因素、血流因素、胚胎因素等，其中任何一項(xiàng)出現(xiàn)問(wèn)題均可能導(dǎo)致單次、多次甚至反復(fù)種植失敗。在正常妊娠過(guò)程中子宮動(dòng)脈血流情況隨胚胎是滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈壁而改變，其可誘導(dǎo)子宮螺旋動(dòng)脈口徑變大、阻力降低，有利于氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在母胎間的轉(zhuǎn)運(yùn)。故正常妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、RI和S/D值會(huì)逐步降低，移植期前后PI和RI值越低，說(shuō)明子宮血流灌注越好，胚胎順利著床的可能性也越高[5]。本次研究中反復(fù)失敗組患者移植時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈的PI、RI和S/D均小于其他兩組提示反復(fù)種植失敗組患者子宮動(dòng)脈阻力增高可能是導(dǎo)致胚胎著床失敗的原因之一。良好的子宮動(dòng)脈血流灌注是胚胎著床和發(fā)育的基礎(chǔ)，有研究表明子宮動(dòng)脈血流阻力增高會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜局部血管化程度降低，影響子宮的血流灌注和母胎間血液循環(huán)，當(dāng)某些部位出現(xiàn)局部缺血時(shí)，又有可能導(dǎo)致血栓的形成，從而更加不利于胚胎著床，最終導(dǎo)致著床失敗、反復(fù)種植失敗或妊娠終止[6]。

有研究表明有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的凝血功能會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致微小血栓和血栓前狀態(tài)[7]，本次研究中反復(fù)種植失敗患者的MA存在異常提示其凝血功能也發(fā)生了改變。TEG的各項(xiàng)指標(biāo)中R代表從反應(yīng)開(kāi)始至第一塊纖維蛋白開(kāi)始形成的時(shí)間，K代表從R時(shí)間終點(diǎn)至幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間，α角為從R時(shí)間終點(diǎn)至最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，MA(最大振幅)代表凝血塊的最大強(qiáng)度,它們分別反映了患者凝血因子的情況、纖維蛋白原的功能和血小板的功能[8]。本次研究中反復(fù)失敗組患者的MA大于其它兩組提示該組患者的血小板功能可能存在功能亢進(jìn)。血小板功能亢進(jìn)與微血栓的發(fā)生關(guān)系密切，微血栓是一種均質(zhì)無(wú)結(jié)構(gòu)的微小血栓，由血小板、白細(xì)胞或纖維蛋白互相粘集而成，這與本次研究的檢測(cè)結(jié)果也相符[9]。同時(shí)研究也表明血栓前狀態(tài)和微血栓的形成，不但會(huì)導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力升高，阻礙胚胎對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的獲，亦與RIF的發(fā)生直接相關(guān)[10,11]。

綜上所述，對(duì)疑似反復(fù)種植失敗的患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和TEG的檢測(cè)是十分必要的，因?yàn)檠ㄇ盃顟B(tài)和微血栓的形成不但會(huì)影響子宮動(dòng)脈阻力更是與妊娠結(jié)局直接相關(guān)。而TEG可以全面的反應(yīng)凝血過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)可以與其協(xié)同，為評(píng)估血栓前狀態(tài)、微血栓形成和種植結(jié)局提供參考。一旦發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)或子宮血流阻力增加及時(shí)參照相關(guān)指南給予相應(yīng)治療，從而解除不利因素提高反復(fù)種植失敗患者IVF-ET成功率。