黃晶晶 劉翔 張兆宏 王兆陽 張楠

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科 鄭州 450014

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除術(shù)已成為治療原發(fā)性脾臟良惡性腫瘤、脾臟相關(guān)血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)癥，以及脾外傷早期等脾臟疾病的一種常用術(shù)式［1］。由于脾臟位于左上腹深處質(zhì)軟且脆，血運(yùn)豐富，給手術(shù)帶來了很大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肝硬化門脈高壓癥的巨脾，手術(shù)難度更大，因此對(duì)腹腔鏡的操作流程目前仍存在較大爭(zhēng)議［2］。本手術(shù)團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)手術(shù)方式及相對(duì)成熟的幾種腔鏡脾臟切除術(shù)術(shù)式經(jīng)驗(yàn)及技巧的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了“N”字法腹腔鏡脾臟切除術(shù)的流程，目前已成功應(yīng)用于52例患者?，F(xiàn)通過對(duì)患者臨床資料的分析，以探討該術(shù)式的治療效果，評(píng)價(jià)“N”字法手術(shù)流程的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017-10—2019-10間我院共行“N”字法腹腔鏡脾臟切除術(shù)52例。男34例，女18例；年齡（49.5±10.8）歲。脾臟長(zhǎng)軸（178.6±26.0）mm。均無腔鏡手術(shù)禁忌，其中肝硬化脾功能亢進(jìn)49例，外傷性脾破裂、脾海綿狀血管瘤、自身免疫性溶血性貧血各1例。

1.2 手術(shù)方法全麻，患者取仰臥分腿位，左季肋區(qū)適當(dāng)墊高?；⌒挝蹇追ㄟM(jìn)腹，臍右緣建立氣腹并維持氣腹壓力13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入10 mm Trocar作為觀察孔。劍突至臍連線中點(diǎn)外側(cè)緣約5 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔。劍突下2 cm置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。以臍與脾連線作為對(duì)稱軸對(duì)應(yīng)位置置入兩個(gè)5 mm Trocar作為輔助操作孔。術(shù)者立于患者右側(cè)。超聲刀于胃左右網(wǎng)膜血管交界區(qū)打開肝胃韌帶，裸化胃大彎胃壁至賁門左側(cè)，胃短血管應(yīng)用Hemo-lock夾逐一結(jié)扎離斷。助手將胃壁向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)暴露脾動(dòng)脈，分離結(jié)扎脾動(dòng)脈。自賁門左側(cè)分離脾胃韌帶至脾蒂上極。沿脾蒂下方向下分離脾結(jié)腸韌帶至脾臟下極。沿左側(cè)側(cè)腹壁由脾臟下極分離脾腎韌帶至脾臟上極。應(yīng)用Endo-GIA（白釘）切閉脾門血管。脾臟裝入無菌自制標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的觀察孔切口取出。脾窩放置引流管，縫合切口，見圖1a～1i。

圖1 “N”字法腹腔鏡下脾臟切除術(shù)具體操作步驟

2 結(jié)果

52例患者均按“N”字法順利完成腹腔鏡脾臟切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間（93.6±15.6）min，術(shù)中出血量（108.7±58.1）mL。未發(fā)生胃瘺、腸瘺、胃癱、腎挫傷、胸膜損傷、腹腔血腫等并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脾臟切除術(shù)國內(nèi)起步較早，但發(fā)展相對(duì)滯后。近年來，隨著高清腹腔鏡、3D腹腔鏡、4K腹腔鏡及達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人等高端設(shè)備的引進(jìn)，以及膜解剖理論的興起，腹腔鏡脾臟切除術(shù)逐步走向成熟并在臨床廣泛開展，手術(shù)適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大，但在門脈高壓癥治療領(lǐng)域仍存在諸多瓶頸。其原因在于：（1）脾臟位于左上腹深處，質(zhì)軟且脆，血運(yùn)豐富，且脾臟血管存在諸多變異，脾臟與毗鄰臟器存在交通支。（2）巨脾手術(shù)操作的空間有限。（3）患者多存在凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)高。（4）部分患者合并脾周圍炎，局部粘連嚴(yán)重。（5）缺乏有效手術(shù)路徑，團(tuán)隊(duì)配合缺乏經(jīng)驗(yàn)。其中術(shù)中發(fā)生難以控制的出血是制約腹腔鏡手術(shù)的主要因素。萬赤丹教授團(tuán)隊(duì)［3-5］采用“隧道法”腹腔鏡脾臟切除術(shù)，有效降低了手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于各醫(yī)療中心技術(shù)水平的差異，臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者胰尾隧道不易建立，且少數(shù)胰尾后隧道阻斷帶阻斷效果不理想，部分患者可能出現(xiàn)胰腺損傷導(dǎo)致術(shù)后胰漏。基于以上問題，本手術(shù)團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)手術(shù)方式及相對(duì)成熟的幾種腔鏡脾臟切除術(shù)術(shù)式經(jīng)驗(yàn)及技巧的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了“N”字法腹腔鏡脾臟切除術(shù)的流程：（1）所有患者術(shù)前必須完成上腹部CT增強(qiáng)掃描，確定脾動(dòng)脈位置及走形，必要時(shí)行三維血管重建。（2）按照設(shè)計(jì)的“N”字手術(shù)路徑及流程，先裸化大彎側(cè)胃壁，有效暴露、結(jié)扎脾動(dòng)脈控制出血，再處理脾蒂上下極。自脾臟下極向上充分游離脾腎韌帶，可充分暴露脾門，有效降低Endo-GIA（白釘）切閉脾門血管時(shí)出血。目前已成功應(yīng)用于52例患者，未發(fā)生胃瘺、腸瘺、胃癱、腎挫傷、胸膜損傷、腹腔血腫等并發(fā)癥和死亡病例。

臨床實(shí)踐中我們亦體會(huì)到，良好的團(tuán)隊(duì)配合是保證腹腔鏡脾臟切除術(shù)成功的必備條件；術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行肝功能評(píng)估、合適的手術(shù)入路，術(shù)中團(tuán)隊(duì)成員間的密切配合、靈活應(yīng)用各種腹腔鏡器械，是成功施行完全腹腔鏡脾切除的重要保證［6］。

綜上所述，“N”字法腹腔鏡脾臟切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、術(shù)后并發(fā)癥少，是較為理想的一種手術(shù)方式。