馮卓

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

子宮肌瘤常見于30～50歲的婦女，是女性生殖器最常見的良性腫瘤。其臨床表現(xiàn)與肌瘤的部位、大小、數(shù)目，以及有否變性密切相關(guān)。對導(dǎo)致經(jīng)量過多和繼發(fā)貧血、周圍組織和臟器受壓癥狀、嚴(yán)重腹痛、不孕或反復(fù)流產(chǎn)，以及疑有肉瘤變的子宮肌瘤患者，應(yīng)予以手術(shù)治療；肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等，是臨床常用的治療手段［1-2］。近年來，隨著腔鏡手術(shù)的普及、經(jīng)驗積累和技術(shù)水平的提升，腹腔鏡、宮腔鏡已成為治療子宮肌瘤首選術(shù)式，并取得了良好效果，其中腹腔鏡子宮動脈上行支阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)因不影響妊娠率，更適用于有生育要求的患者［3］?，F(xiàn)通過對96例行肌瘤剔除術(shù)治療的子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡子宮動脈上行支阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-02—2020-02間我院行腹腔鏡子宮動脈上行支阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)治療的96例子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)病史、體征，以及術(shù)前超聲、宮腔鏡和磁共振檢查確診。（2）肌瘤的部位、大小和數(shù)目等均符合本研究有關(guān)手術(shù)的指征［4-5］。（3）均為育齡期且有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜病變、宮頸惡性病變者。（2）凝血功能障礙、重度貧血者。（3）重要器官嚴(yán)重功能障礙者。按照不同手術(shù)方式分為2組，各48例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法［6］在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，聯(lián)合組在腹腔鏡下先實施子宮動脈上行支阻斷，然后行肌瘤剔除術(shù)。對照組則直接行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)。氣管插管全麻，取足高頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，放置舉宮器。臍下緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，維持腹壓12～16 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。放置10 mm Trocar和腹腔鏡對盆腔進(jìn)行探查。分別于Mc-Burney點和左下腹對應(yīng)點穿刺置入10 mm、5 mm Trocar和腔鏡器械。先將一側(cè)髂外動脈、骨盆漏斗韌帶和子宮圓韌帶區(qū)域內(nèi)的后腹膜切開，直視下保護(hù)輸尿管。向下推開膀胱，顯露子宮動脈并解剖出上行支后以雙極電凝阻斷。同法阻斷對側(cè)子宮動脈上行支。當(dāng)子宮體的色澤逐漸由鮮紅變?yōu)樽霞t色時，常規(guī)行子宮肌瘤剔除，手術(shù)程序均參照有關(guān)文獻(xiàn)實施［7］。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間和首次月經(jīng)來潮時間。（2）術(shù)后隨訪12個月期間的術(shù)后病率、月經(jīng)恢復(fù)正常率、肌瘤殘留率、肌瘤復(fù)發(fā)率，以及妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況、術(shù)后臨床指標(biāo)聯(lián)合組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、首次月經(jīng)來潮時間均短（少）于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后隨訪12個月期間的術(shù)后病率、月經(jīng)恢復(fù)正常率等指標(biāo)術(shù)后隨訪12個月期間聯(lián)合組患者的術(shù)后病率、肌瘤殘留率和肌瘤復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的月經(jīng)恢復(fù)正常率和妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組術(shù)中情況、術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 2組術(shù)中情況、術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 胃腸功能恢復(fù)時間（h） 住院時間（d） 首次月經(jīng)來潮時間（d）聯(lián)合組 48 60.15±8.64 56.48±10.22 18.24±3.46 4.02±1.18 29.79±5.48對照組 48 73.24±9.72 86.23±12.58 32.86±6.35 5.36±1.16 36.77±4.78 t值6.974 12.717 14.007 5.611 6.650 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 2組隨訪期間的術(shù)后病率、月經(jīng)恢復(fù)正常率等指標(biāo)比較［n（%）］

3 討論

對于處于育齡期又有生育要求的子宮肌瘤患者，子宮肌瘤剔除術(shù)因具有保留生殖器官的完整性、子宮的生理功能，以及盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)等特點，已成為首選的術(shù)式［8］。近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及、腹腔鏡器械及腔鏡操作技術(shù)水平的提升，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)［9-10］。

有研究指出，對于較大的或多發(fā)的子宮肌瘤，單純腹腔鏡下剔除肌瘤的過程中可因出血較多而嚴(yán)重影響術(shù)野的清晰，不但增加了手術(shù)時間，而且給手術(shù)操作造成困難，故易導(dǎo)致肌瘤殘留和肌瘤復(fù)發(fā)，不利于預(yù)后改善［11］。基于子宮動脈上行支結(jié)扎用于治療前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的良好效果，諸多研究在剔除肌瘤剔除前先將子宮動脈結(jié)扎，以減少肌瘤剔除術(shù)中創(chuàng)面的出血。其理論依據(jù)為［12-13］：（1）子宮動脈為子宮提供的90%血供，子宮動脈上行支結(jié)扎后，可以使子宮血流量明顯減少、血流緩慢及血栓形成。（2）在髂外動脈、骨盆漏斗韌帶和子宮圓韌帶區(qū)域內(nèi)可確切觸及子宮動脈上行支的搏動，可快速分離出子宮動脈上行支并予阻斷。（3）子宮肌層缺血后能夠刺激宮縮。（4）宮動脈上行支結(jié)扎后，子宮動脈與陰道動脈、卵巢動脈間可很快建立起豐富的側(cè)支循環(huán)，故不會導(dǎo)致子宮缺血壞死。

我們回顧性分析了近年來于我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療的96例子宮肌瘤患者的臨床資料，結(jié)果顯示，實施腹腔鏡子宮動脈上行支阻斷聯(lián)合肌瘤剔除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、首次月經(jīng)來潮時間和術(shù)后隨訪12個月期間的術(shù)后病率、肌瘤殘留率、肌瘤復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且2組患者的月經(jīng)恢復(fù)正常率和妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果相一致［12］。表明子宮動脈阻塞術(shù)的實施，不僅可以減少肌瘤剔除術(shù)中創(chuàng)面的出血、縮短手術(shù)時間和術(shù)后康復(fù)時間，以及提升療效；而且對育齡期有生育要求患者的自然妊娠具有重要的臨床價值。

綜上所述，腹腔鏡子宮動脈上行支阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，以及肌瘤殘留率和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。而且不影響月經(jīng)恢復(fù)正常率和患者的妊娠率。