李慶波

河南靈寶市第一人民醫(yī)院骨科 靈寶 472500

脛骨平臺骨折是一種由高能量創(chuàng)傷所致的關節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的4% ～5%，關節(jié)面可出現(xiàn)不同程度的坍塌、壓縮和移位等，若處理不當，可導致膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，影響患者的日常生活及工作［1-2］。切開復位內(nèi)固定術是臨床常用的治療手段，雖內(nèi)固定效果好，但手術創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢。關節(jié)鏡下牽引復位術是一種新型微創(chuàng)術式，近年來逐漸應用于脛骨平臺骨折的治療［3］。本研究通過對102例行手術治療的外側或單側脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行分析，探討關節(jié)鏡牽引復位術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-01—2019-11間我院行手術治療的102例脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)X線、MRI檢查，符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》［4］中診斷標準。（2）臨床及隨訪資料完整，無凝血功能障礙。排除標準：（1）病理性、陳舊性骨折，以及膝關節(jié)關節(jié)囊嚴重破壞者。（2）精神系統(tǒng)或精神疾病患者。按不同手術方式分為切開復位內(nèi)固定術組（切開復位組）和關節(jié)鏡下牽引復位組（關節(jié)鏡組），各51例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法全身麻醉，患者取仰臥位，患側大腿根部放置氣壓止血帶。切開復位組：經(jīng)膝外側切口顯露脛骨前外側平臺，將關節(jié)囊切開。直視下采用撬撥、擠壓、牽引等手法復位脛骨平臺。C型臂X線機透視確認骨折復位滿意后，維持關節(jié)面平整并用克氏針行臨時固定。將長度合適的鋼板置入脛骨外側，透視骨折對線滿意后，置入螺釘鎖定。徹底止血，留置引流管，關閉切口。關節(jié)鏡組：于跟骨結節(jié)和骨頸平行放置牽引器和克氏針，關節(jié)間隙用牽引器拉開。經(jīng)關節(jié)前外側切口插入關節(jié)鏡，清理關節(jié)內(nèi)血腫并確認骨折情況。行撬撥、牽引復位，調(diào)節(jié)牽引器復位外側移位的骨折塊。關節(jié)鏡顯示骨折復位良好后，使用2枚2.0 mm克氏針行臨時固定。C型臂X線機透視確認關節(jié)面及骨折復位滿意后，選用合適的鎖定鋼板及螺釘固定。對于合并半月板損傷及交叉韌帶斷裂者，采用半月板縫合器修復，采用韌帶重建術修復韌帶。徹底止血，創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，留置引流管，縫合切口。2組患者術后均使用抗生素2～3 d預防感染，酌情行康復鍛煉。

1.3 觀察指標（1）切口長度、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間。（2）術后隨訪12個月，記錄術后切口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。參照Lysholm膝關節(jié)評分標準［5］評估膝關節(jié)功能。滿分100分，≥95分為優(yōu)，85～94分為良好，65～84分為尚可，＜65分為差?？們?yōu)良率＝（優(yōu)+良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據(jù)。以%和n表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標關節(jié)鏡組術中出血量、術后引流量少于切開復位組，骨折愈合時間短于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 膝關節(jié)功能關節(jié)鏡組膝關節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 并發(fā)癥切開復位組術后出現(xiàn)4例切口感染、3例創(chuàng)傷性關節(jié)炎、3例關節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為19.61%；關節(jié)鏡組出現(xiàn)1例切口感染、1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%。差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.044，P＝0.014）。

表2 2組圍術期指標對比（±s）

表2 2組圍術期指標對比（±s）

組別 例數(shù) 術中出血量（mL）術后引流量（mL）骨折愈合時間（周）51 69.32±10.69 23.39±15.33 10.06±1.68切開復位組 51 126.35±11.24 60.11±16.32 12.36±2.11 t值關節(jié)鏡組26.256 11.712 6.090 P值0.000 0.000 0.000

表3 2組膝關節(jié)Lysholm評分對比［n（%），分］

3 討論

脛骨平臺骨折是關節(jié)內(nèi)骨折的常見類型，多由高能量損傷所致，近年來發(fā)生率呈逐年上升趨勢。因骨折常伴有韌帶、血管神經(jīng)、半月板損傷等，若治療不規(guī)范，可導致患肢畸形、膝關節(jié)功能障礙，而嚴重影響患者的日常活動能力［6］。因此早期復位骨折，恢復關節(jié)解剖結構，對改善患者日常生活能力具有重要意義［7］。

手術是治療脛骨平臺骨折最有效的方式，切開復位內(nèi)固定術雖效果較好，但其主要不足有：（1）切口較大，創(chuàng)傷較重。（2）因脛骨平臺解剖結構較復雜，術中需將關節(jié)囊及半月板切開而損傷周圍軟組織，影響骨折端血運循環(huán)，延遲骨折愈合時間。（3）術后并發(fā)癥較多，不利于膝關節(jié)功能恢復［8］。近年來隨著微創(chuàng)技術不斷普及開展，關節(jié)鏡下牽引復位術逐漸應用于外側或單側脛骨平臺骨折治療中。其主要優(yōu)勢有：（1）無需將關節(jié)囊做切口即可清晰觀察到關節(jié)面損傷情況，對治療膝關節(jié)骨折有良好的輔助作用。（2）在直視下觀察和了解關節(jié)整復及骨折復位情況，可顯著減輕手術創(chuàng)傷，避免軟組織廣泛剝離，最大限度保留膝關節(jié)周圍組織的完整性，降低對關節(jié)內(nèi)滑膜的刺激，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，促進患者膝關節(jié)功能恢復［9］。（3）在較為封閉狀態(tài)下完成手術，關節(jié)鏡下可清晰觀察到內(nèi)固定松緊程度和骨折復位情況，能有效減少X線透視次數(shù)，減少對術者和患者的X線損傷。

本研究通過對102例行手術治療的外側或單側脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行分析，探討了關節(jié)鏡牽引復位術的臨床應用價值。結果顯示，關節(jié)鏡組患者的術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及末次隨訪時膝關節(jié)功能的優(yōu)良率等指標，均顯著優(yōu)于切開復位組，與有關研究的結果一致［10］。充分表明對外側或單側脛骨平臺骨折患者，關節(jié)鏡牽引復位術是一種理想的治療方式。

綜上所述，關節(jié)鏡下牽引復位術治療外側或單側脛骨平臺骨折，手術創(chuàng)傷小，骨折愈合時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于膝關節(jié)功能的恢復。